从怪异血小板减少症的诊治过程解析临床定势

在临床思维中，定势思维效应则是指人们因为局限于既有的信息或认识的现象；人们在一定的环境中工作和生活，久而久之就会形成一种固定的思维模式，使人们习惯于从固定的角度来观察、思考事物，以固定的方式来接受事物。在一例怪异血小板减少症的诊治过程中，经治医生认为“两次血常规检查提示血小板减少，血小板减少的诊断不会有问题”，一度造成诊断错误，这就是一种思维定势。

临床上对于单纯血小板减少，常见原因主要为血小板生成障碍，血小板破坏过多或消耗过多，和血小板分布异常。常需要进行骨髓穿刺等多项检查，以明确上述疾病。但是，还有一种导致假性血小板计数减少的特殊现象，会导致临床误诊误治，给患者增加不必要的辅助检查,应引起重视。

1诊治过程

女性,26岁,常规体检时查血常规发现单纯血小板减少（18×/L），遂急诊再复查血常规，仍示单纯血小板减少（17×/L）；临床上无任何出血症状和不适，也未接受任何治疗；追述病史，无输血史,无放射线、化学毒物接触史；体格检查也未见明显异常，遂进行进一步检查。

根据体检时意外发现单纯血小板减少,无明显出血和不适，鉴别诊断考虑的常见原因为:（1）血小板生成障碍：再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化、放射线损伤等；（2）血小板破坏过多或消耗过多：原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、药物过敏引起的血小板减少、弥散性血管内凝血等；（3）血小板分布异常：脾功能亢进。故进行骨髓穿刺和活检等形态学检查，明确是否患白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、巨幼细胞性贫血、遗传性血小板减少症等；同时应进行自身免疫性疾病筛选检查，以除外其他自身免疫性疾病；行腹部B超或CT检查明确有无脾大,脾功能亢进。

辅助检查结果回报，血常规仍为单纯血小板减少（15×/L），尿常规和便常规、电解质和肝肾功能等全套血液生化检测、凝血功能、甲状腺激素和性激素、肿瘤标志物、多种病毒抗原和抗体检测、血清免疫学和自身抗体检测等均未发现明显异常；胸部CT、腹部和盆腔超声也未见异常；心电图和超声心动图也在正常范围。骨髓检查示:骨髓增生活跃,巨核细胞个,产板巨核细胞24个,颗粒巨核细胞98个,裸核巨核细胞10个,可见小巨核细胞,血小板成小堆,散在分布,量不少；骨髓报告印象:骨髓增生活跃,分类大致正常。

根据骨髓骨髓检查示血小板并不少，同时的外周血涂片也提示血小板成小堆,散在分布,量不少，这说明患者的血小板数目不少；故有临床专家提出需除外EDTA依赖性血小板减少症，这是血小板在体外的聚集引起的全自动血细胞计数仪读数错误，应进一步用别的抗凝剂抗凝检测血小板计数；如果为EDTA依赖性血小板减少症,不需要治疗。

随后，采血送检验科，检验医生用手工计数法，外周血涂片血小板为×/L，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中血小板手工计数为×/L,并观察到血小板互相聚集、堆积,发生卫星现象;EDTA抗凝管中血小板全自动血细胞计数仪检测为12.2×/L;枸橼酸钾抗凝管中血小板全自动血细胞计数仪检测为.9×/L；最后诊断为EDTA依赖性血小板减少症，无需特殊治疗,随访无不适。

2相关知识

EDTA依赖性血小板减少症是由于用EDTA盐作为抗凝剂的抗凝血在全自动血细胞计数仪上检测时,发生假性血小板计数减少的现象。这种假性低血小板计数会导致临床无故增加其他不必要的辅助检查,甚至引起临床误诊误治。临床上假性血小板减少的发生率约为0.09%~0.21%,其主要原因是由于EDTA盐作为抗凝剂诱导抗凝血中血小板互相聚集、堆积和发生卫星现象,致使全自动血细胞计数仪不能确认血小板而使血小板计数偏低。假性血小板减少无任何病理、生理意义,也与特殊药物使用无关。故对临床上无任何出血症状与体征、出血和凝血时间正常而血小板计数明显减少者,建议改用肝素化血或手工计数血小板,以免因EDTA所致的假性血小板减少而贻误手术时机,或作一些不必要的针对血小板减少症的治疗。

3临床思维

在临床诊断工作中，有时会遇到和临床表现完全不符合，即无法用患者的临床表现和病理生理无法解释的检验结果，此时一般都习惯性地怀疑“检验误差”，或“采血不当”等影响因素；如果再次复查后，检验结果与前次结果变化不大时，多数情况下医生会怀疑和放弃自己的原有诊断，提出新的诊断假说和诊断思路，安排新一轮的辅助检查，为新提出的诊断寻找证据。

如果确实存在“检验师未意识到的检验误差”，此“不准确”的检验结果，会导致后来一系列的误诊误治。因在临床工作程序中，“铁路警察各管一段”，谁会怀疑“检验结果”呢？尤其是“已经被怀疑过，且为二此复查证实的检验结果”。这种类型误诊的重要原因之一是惯性思维在作祟，典型的定势效应，即检验医师多次复检，“极其认真”地给患者贴上某结果异常“标签”，临床医生在“惯性思维”作用下，“盲信”检验结果，导致后来地误诊误治。

如何避免这类误诊呢？首要的措施是，临床医生做为整个医疗过程的主导者，应有宽广的知识面，博大精深的知识体系是避免惯性思维的重要因素；一位优秀的临床医生，对患者诊断和治疗的所有环节，从最低端的患者生活护理开始，护理操作、辅助检查、监测设备、药品因素等，到高端的医疗管理问题，都应有涉猎；一般来讲，要求临床医师熟知所有医疗行中各个环节是有些“强人所难”，但熟悉和掌握其中各个环节的“关键问题”是必须的；“有所为，有所不为”，即对血常规的整个检验过程，临床医生可以不熟悉，但要知道在检验过程中，“哪几个点”容易出问题。如果临床医生有关于“EDTA依赖性血小板减少”的知识，可避免误诊。

人们生活习惯了的东西,好像就是真理,其实也未必然。在临床思维中，定势思维效应是一种典型的惯性思维模式；定势是指以前的心理活动会对以后的心理活动形成一种准备状态或心理倾向，从而影响以后心理的活动；心理定势是指人们在认知活动中用“老眼光”—已有的知识经验来看待当前的问题的一种心理反应倾向，也叫思维定势或心向。定势思维效应则是指人们因为局限于既有的信息或认识的现象；人们在一定的环境中工作和生活，久而久之就会形成一种固定的思维模式，使人们习惯于从固定的角度来观察、思考事物，以固定的方式来接受事物。临床医生认为“两次血常规检查提示血小板减少，血小板减少的诊断不会有问题”，这就是一种思维定势。

在此诊断过程中，还存在另外一个思维现象－错误引导（misdirection）；原指魔术师将观众注意力引至魔术师所欲之地方的一个重要技法；错误地引导观众的注意力，思绪……这是魔术师操控人心的秘法，也是魔术引人入胜的原因。检验结果的错误，引导临床医生“离正确诊断”愈来愈远。

在明确诊断后，年轻医生们印象深刻，这里面存在一个“诱导错误”的思维原理。音乐界有这样一个故事，世界著名指挥家小泽征尔参加一次世界性的比赛时，曾连续三次中断了指挥，因为他认定乐谱中出现了“错误”。其实，这正是评委们故意设下的“陷阱”。事实上，对这个“陷阱”的大胆否定，正验证了小泽征尔作为音乐指挥家的真正实力。这喻示着在该例患者诊断中，能指出问题所在的专家水平很高。另外，在教学中教师们也应善于恰当设置一些这样的“陷阱”，甚至诱导学生“犯错”，使其“上当”，当他们落入“陷阱”而且当他们陶醉在“成功”的喜悦中时，指出他们的错误，并通过正误辩析，让他们从错误中猛醒过来，记取教训，往往能收到“吃一堑长一智”的效果。由于高度的情感反差，伴随着明显的正误对照，自然给学生留下深刻的印象。相信年轻医师们会从“诱导错误”中汲取经验，终身受用。

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本文编辑：佚名
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