红组访谈MDS33骨髓增生异常综

中华医学会第17次全国红细胞疾病（贫血）学术会议期间，CCMTV临床频道金牌栏目《超级访问》特邀中国医院的肖志坚教授担任主持，与韩国三星医学中心肿瘤和血液科JunHoJang教授以医院血液科主任常春康教授共同探讨“骨髓增生异常综合征（MDS）”的热点话题。第二期访谈节目已圆满结束，以下是针对第三期话题“骨髓增生异常综合征低危患者治疗药物的选择”的精彩回顾。

肖志坚教授：促红细胞生成素（EPO）是治疗低危MDS的主要方法，请问各位教授，低危MDS如何选择EPO治疗方案？是否有衡量的标准？不适合EPO治疗或EPO治疗失败的患者，是否可以选择免疫抑制剂（IST）和去甲基化药物（HMA）治疗？EPO用于MDS治疗的时机和剂量选择JunHoJang教授：贫血是低危MDS患者中最重要的，也是最需要治疗的症状，当男性患者血红蛋白水平＜90g/L，女性患者＜80g/L，则需要检测患者血清EPO水平，因为EPO是MDS贫血患者的主要治疗药物。如果患者血清EPO水平≤mIU/ml，则开始使用EPO且需持续16周；一旦患者选择开始使用EPO，那么需要起始大剂量使用。目前Jang教授正在进行一项EPO临床试验，在该试验中，EPO需要大剂量起始给药，通常使用的ug相当于肾性贫血的4倍，如果患者没有任何反应，可以增加至ug。所以接受EPO治疗的患者中，患者自身EPO水平也是非常重要的。EPO的应用可以在患者出现输血依赖之前，因为一旦出现输血依赖，那么患者对血量的需求是非常大的。常春康教授：NCCN指南对EPO的使用有非常好的界定，当然血清EPO水平要求≤mIU/ml，但是对于一部分＞mIU/ml的患者，EPO治疗也是有效的。刚才Jang教授介绍的是长效的EPO，对于中国患者来说，EPO的使用剂量每周在-IU，也是一个非常大的使用剂量。根据欧洲白血病数据显示，在低危MDS患者中，EPO治疗的有效率大约在50%左右。然而目前最主要的问题是EPO治疗能够持续多长时间，流调数据显示中危患者可持续两年左右。如果患者不适合EPO治疗或者EPO治疗无效以后，我们该如何选择后续治疗？这个问题值得我们思考。NCCN推荐低危MDS患者后续的二线治疗包括IST、来那度胺以及HMA。目前二代测序数据是否会改变MDS对IST的选择应用，我们不得而知；相对于来那度胺而言，使用沙利度胺治疗的中国患者要更多一些；HMA在低危患者中的应用，主要需思考两个问题：第一，HMA不能太早使用，太早使用对患者总生存时间是否有好处；第二，在低危患者中，HMA治疗如果取得疗效应如何维持的问题。肖志坚教授：正如刚才两位教授所提到的，EPO治疗剂量越大,疗效越好。然而在中国，EPO的说明书主要是针对肾性贫血的，其推荐的剂量最大为0IU，但是对于MDS的治疗，至少需-IU甚至到达IU，所以不能依据说明书来确定EPO的治疗剂量。对于常教授刚才提到的二代测序时代IST治疗的问题，肖教授最近完成了一项研究，总结了例环孢霉素和达那唑治疗的患者，发现U2AF1突变的患者比无U2AF1突变的患者对环孢霉素治疗的反应要差。因此，肖教授根据U2AF1是否有突变，是否有输血依赖以及患者年龄，提出了免疫抑制治疗的疗效预测记分系统。最差的患者有效率只有10几%，疗效最好的患者（年龄＜60岁、无输血依赖同时无U2AF1突变）有效率接近70%。这是一个初步的探索，未来还需要扩大研究进一步验证这个结果。低危MDS治疗方案的选择JunHoJang教授：低甲基化且无基因突变的MDS患者，可以先考虑使用IST，然后再选择HMA治疗。在IST方案中，可以使用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和环孢菌素联合治疗。但一些专家会担心某些特定的患者，如老年患者或有糖尿病、高血压等并发症的患者，使用ATG会有风险，所以在韩国有40%的专家只使用环孢菌素作为IST治疗方案。但是，IST的主要治疗方案就应该是ATG联合环孢菌素治疗，如果你一旦决定使用IST方案，请考虑ATG与环孢菌素联合治疗。最近Jang教授发表的一篇关于低危MDS预后评分系统的文章中提到，有输血依赖、严重粒缺和血小板减少的患者，可以使用HMA治疗；但对于血细胞减少较轻微的患者，考虑其他治疗方案。阿扎胞苷和地西他滨在较低危组与较高危组治疗方案的区别常春康教授：去年ASH会议上，韩国King发表了一篇真实世界研究的数据，发现实际上较低危组与较高危组的治疗有相似的地方。现在需要思考的是，在较低危组治疗中，如果选择了药物治疗，在机制上的考虑可能会跟较高危组不一样，可能会更多的考虑免疫调节或者其他机制。所以如果要尝试小剂量HMA在较低危患者中的使用，可能还需要一些机制上的探索；如果采用标准剂量的治疗方案，较低危患者在取得疗效后如何维持，这也是一个问题。已有文献指出，较低危患者取得疗效后再使用IST治疗可能是无效的。去甲基化治疗是否对较低危组患者T细胞的功能产生了损害，导致再次使用IST治疗时受到了一些干扰，这也后续需要继续探索的问题。

下期精彩：

3-4骨髓增生异常综合征的精准个体化治疗（.12.13）

往期回顾：

3-2细胞形态学在MDS诊断中的重要性3-1基因突变在骨髓增生异常综合征发病机制中的重要性4-1免疫是再生障碍性贫血发病机制的关键因素4-2再生障碍性贫血克隆性造血4-3TPO受体激动剂在再生障碍性贫血中的应用4-4新型免疫抑制剂在再障中的应用名家视角话题一：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）访谈专家：付蓉教授名家视角话题二：再生障碍性贫血（AA）访谈专家：张连生教授名家视角话题三：骨髓增生异常综合征（MDS）访谈专家：韩冰教授名家视角话题四：纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）访谈专家：王化泉教授

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本文编辑：佚名
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