CHESS之声丨门静脉高压月评

各位专家同道好，在本期门静脉高压月评中，我们将分享19年06月期间PubMed发表的门静脉高压诊疗领域7篇文献（诊断监测3篇、多学科治疗4篇），其中2篇研究由我国专家团队完成。

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本期CHESS特邀月评专家：医院肝病科李嘉教授、安徽医院介入科姜波教授、医院肝胆外科王继涛医生。

1.生长抑素作为严重门静脉高压肝移植受者的血流调节剂：一项随机临床试验

TroisiRI,VanlanderA,GiglioMC,etal.SomatostatinasInflowModulatorinLiver-transplantRecipientsWithSeverePortalHypertension:ARandomizedTrial.AnnSurg.

在肝移植中，门静脉的高灌注会严重损害移植物的功能和存活率，特别是对于部分肝移植的情况。近日，TroisiRI等人探讨了生长抑素作为肝脏血流调节剂在终末期肝病和临床显著性门静脉高压（CSPH）肝移植患者中的安全性和有效性（ClinicalTrials.gov:）。

33名因终末期肝病和CSPH而接受肝移植的患者随机双盲接受生长抑素或安慰剂（2：1）。术中以5mL推注给药（生长抑素：μg），之后以2.5mL/h输注（生长抑素：μg/h）持续5天。检测肝脏和全身的血流动力学、肝功能和患者临床结局，并通过组织学和蛋白表达对缺血-再灌注损伤（IRI）进行分析。

该研究最终纳入了29名患者（18名接受生长抑素、11名接受安慰剂）。其中10名患者对生长抑素有反应，肝静脉压力梯度（HVPG）和门静脉血流分别下降28.3%和29.1%。移植再灌注后，接受生长抑素治疗的患者HVPG较低（-81.7%vs.-58.8%，P=0.），而门静脉血流无差异（P=0.）。生长抑素输注可抵消动脉血流量的减少（-10%vs.-45%，P=0.）。各组间缺血-再灌注损伤严重程度、不良事件发生率、长期并发症、移植物和患者存活率无差异。

因此，CSPH患者肝移植期间输注生长抑素是安全的，在降低HVPG同时，维持移植物的动脉流入。本研究明确了生长抑素作为肝脏血流调节剂的价值。

简评丨祁小龙

医院门静脉高压研究所（中心）

生长抑素常用于肝硬化门静脉高压患者食管胃静脉曲张破裂的止血治疗，可降低门静脉压力。门静脉高灌注是影响移植物存活的重要因素之一。本研究中，将生长抑素作为严重门静脉高压患者接受肝移植的肝脏灌注调节剂，与安慰剂对比，探究其对肝移植患者的肝脏血流动力学调节作用。

本研究共随机了33例拟接受肝移植的伴有CSPH的终末期肝病患者。最终18例接受生长抑素、11例接受安慰剂。在分离受体原肝脏和周围结缔组织后，进行基线血流动力学测量（M0）。随即给药μg，1分钟后进行第二次血流动力学测量（M1）。切除原肝脏后，按μg/h持续给药。移植完成后进行第三次血流动力学测量（M2）。研究主要终点为M1血液动力学的应答率（定义为HVPG较基线下降超过20%），次要终点为M2各血流动力学指标、缺血再灌注损伤、肝功能以及临床结局。

研究结果显示，55%接受生长抑素的患者在M1有应答，平均HVPG从13.5mmHg降低至12mmHg。与M0相比，M1测得的生长抑素组门静脉流量显著降低，而肝动脉流量则无明显变化。与安慰剂组相比，生长抑素组患者在M2的HVPG与PVP均显著下降。两组门静脉流量的增加无显著差异，而生长抑素组患者肝动脉流量下降不如安慰剂组。组织学及相关蛋白水平显示，两组缺血再灌注损伤水平无显著差异。肝肾功能血清学指标也无显著差异。两组的不良反应与严重不良反应发生率亦无差异。随访期间，安慰剂组中5例、生长抑素组中3例发生吻合口胆道狭窄（无统计学差异）。

本研究为首个探究生长抑素作为严重门静脉高压肝移植受者的肝脏灌注调节剂的安全性和有效性前瞻性、双盲、安慰剂对照试验。研究中两组的缺血再灌注损伤水平、不良反应发生率以及吻合胆道口狭窄发生率无显著差异，这证明了生长抑素对于肝移植受者的安全性。在原肝脏在体的情况下（M1），多数接受生长抑素的患者HVPG和门静脉血流量均降低，符合预期。而在移植供体肝脏后，虽然生长抑素未能抑制门静脉血流量的升高，但也显著降低了HVPG。与此同时，相比安慰剂，生长抑素保留了更多的肝动脉血流量。

目前已有证据表明，对于肝移植患者，移植后HVPG15mmHg与生存率呈负相关。对于接受肝大部切除术的患者，PVP20mmHg也提示了更高的术后肝衰竭发生率。对于这类患者，利用生长抑素降低门静脉压力可能具有潜在的受益。

在降低门静脉压力的同时，保留更多的肝动脉灌注也可能对移植物的存活有潜在的正面作用。虽然本研究中两组吻合口胆管狭窄发生率的差异并无统计学意义，但在生长抑素组中发生率有更低的趋势（3/18vs.5/11）。由于本研究样本量较少，这一结论有待后续研究证明。此外，本研究纳入的仅为全肝移植患者，对于部分肝移植患者，由于移植物更小导致的门静脉高灌注更加严重，对于这一部分患者进行研究可能更利于揭示血流调节剂的作用。另外，由于麻醉会影响肝脏血流动力学指标的准确性，这也可能对研究结果产生一定影响。

2.门静脉高压胃静脉曲张二级预防的危险分层

MaL,TsengY,LuoT,etal.Riskstratificationforsecondaryprophylaxisofgastricvaricesduetoportalhypertension.DigLiverDis.

胃食管静脉曲张出血是门静脉高压症的常见并发症。当前的指南对食管静脉曲张给出了完善的建议，但胃静脉曲张的相关建议仍然很少，且缺乏证据强度。来自我国复旦大学的陈世耀教授团队根据患者的影像学资料探讨了一种可行的风险分层方法，以评估患者对氰基丙烯酸酯注射治疗胃静脉曲张的反应，相关内容发表在近日的DigestiveandLiverDisease杂志。

该项前瞻性队列研究，共纳入了名诊断为胃静脉曲张并接受了二级预防治疗的患者。其中GOV2型占66.7%、GOV1型占27.5%、IGV1型占5.9%。所有受试者均采用氰基丙烯酸酯进行注射液治疗并采取常规内窥镜检查和超声内镜（EUS）检查以评估腔内外血管侧支。入组患者进行至少12个月的随访，并记录任何静脉曲张再出血的发生。

研究结果显示：在12个月随访期间，33.3%患者出现静脉曲张再出血。研究者提出了基于内窥镜和EUS的风险评估评分系统。Cox回归分析显示，风险评分与静脉曲张再出血的发生率存在显著相关性（P0.）。

研究者得出结论：红色征、静脉曲张大小和胃旁静脉的存在都是内镜治疗胃底静脉曲张后再出血的独立危险因素。早期鉴别此类人群（尤其是风险评分较高的患者），可改变治疗策略，进而改善患者预后。

简评丨李嘉

医院肝病科

目前临床常规采用普通胃镜对食管胃静脉曲张及出血情况进行预测和治疗，采用超声内镜（EUS）进行更精准的评估相对较少。EUS可以清晰地观察消化道管壁层次结构、曲张静脉及周围静脉的直径、血流量等，因此EUS在门静脉高压所致的食管胃静脉曲张的评估及治疗价值日益受到重视。

本项前瞻性队列研究纳入了胃静脉曲张出血的患者，对胃静脉曲张全部用组织粘合剂进行二级预防，且治疗前均通过胃镜和EUS评估胃黏膜及其管壁外曲张静脉的情况。研究发现有红色征、有胃旁静脉曲张以及组织粘合剂的剂量与静脉曲张再出血密切相关。

该研究的创新点在于采用EUS来观察胃壁外曲张静脉的有无，并确定有曲张是再出血的危险因素之一，这强调了EUS诊断的重要性。在后续研究中，鼓励纳入更多的量化指标（如管壁外曲张静脉的数量、内径、横截面积等），以及在EUS引导下行注射治疗，这将更有力地证实EUS在预测出血和预防再出血治疗中的价值。

3.脂细胞减少症与肝硬化患者门静脉压力升高相关

RodriguesSG,BrabandtB,StirnimannG,etal.Adipopeniacorrelateswithhigherportalpressureinpatientswithcirrhosis.LiverInt.

在肝硬化患者中，肝静脉压力梯度（HVPG）和影像学机体成分评估可以影响患者预后。近日，来自于瑞士伯尔尼大学的研究者评估了脂肪和骨骼肌组织与门静脉高压（PH）严重程度间的关系，相关内容发表在LiverInternational杂志。

研究者从所在中心共纳入了84例行HVPG测量的肝硬化患者，其中男性占61%，BMI28±5kg/m2，酒精性肝病占51%，非酒精性脂肪性肝炎占24%，HVPG14±6mmHg，代偿期占45%。中位随访时间为11个月（4～17个月），患者12周内接受计算机断层扫描（CT）。L3椎体CT图像用于评估身体成分指数（cm2/m2），包括总脂肪组织指数（TATI）、内脏脂肪组织指数（VATI）、皮下脂肪组织指数（SATI）、肌肉内脂肪组织指数（IMATI）、骨骼肌指数（SMI）和腰肌指数（PMI）分析。计算各项指数、HVPG与标准的非侵入性测试之间的相关性，并确定12个月内的失代偿和死亡风险预测因子。

结果发现：HVPG与SATI（r=-0.，P=0.01）、TATI（r=-0.，P=0.）和SATI/VATI指数相关（r=-0.，P=0.03）。在代偿性患者中，较低的VATI（HR0.94，95%CI0.90～0.99，P=0.01）与12个月内的失代偿相关。结合TATI、肝硬度和血小板计数风险评分（LSPS）可增加辨别患者12个月内的失代偿风险（AUROC：0.91对比0.87）。IMATI与失代偿患者的死亡率独立相关。MELD-Na联合IMATI可以很好地判别患者的死亡率（AUROC：0.94，P0.）。

研究者得出结论：HVPG与脂肪组织的影像标志物呈负相关，而肌减少症与PH无关。在代偿期患者中，TATI提高了无创指标预测患者失代偿的能力。在失代偿患者中，IMATI可独立预测死亡风险。

简评丨王继涛

医院肝胆外科

近年来，基于影像学技术评估全身营养状况和身体成分变化的相关研究得到了肝硬化门静脉高压领域学者的广泛


本文编辑：佚名
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