中药雄黄制剂治疗骨髓增生异常综合征MDS

中医药如何治疗骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)？MDS起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。中医称本病为“髓劳”。中药雄黄是治疗本病核心用药，但安全性存在一定问题。中成药复方黄黛片能方便购得，将来有可能成为MDS推荐用药。现在我们来谈一谈相关问题。

一、复方黄黛片能否治疗MDS？剂量如何？

国外文献，复方黄黛片作为急性早幼粒细胞白血病一线治疗推荐[ZhuHH,WuDP,JinJ,etal.Oraltetra-arsenictetra-sulfideformulaversusintravenousarsenictrioxideasfirst-linetreatmentofacutepromyelocyticleukemia:amulticenterrandomizedcontrolledtrial.JClinOncol;31:-]。国内暂时没有文献研究支持。

复方黄黛片治疗MDS文献暂时缺乏。但青黄散+益气补肾中药治疗MDS较多（推荐）[宋敏敏,王月,方苏,曲文闻,马俊丽,胡晓梅.胡晓梅温阳化毒治疗骨髓增生异常综合征经验[J].中国中医药信息杂志,,(8):-.]，麻柔教授针对病证结合治疗MDS的方案开展了相关的临床研究。在自然科学基金连续资助下，以砷剂青黄散为主治疗MDS取得了肯定的临床疗效，并已在年(31例)、年(55例)、(例)年连续报道。年的例MDS患者，按照年MDS国际工作组关于MDS治疗疗效标准，CR+PR29例(23.4％)，血液学改善61例(49.2％)，稳定10例(8.1％)，无效24例(19.4％)。疗效与WHO分型、国际预后积分系统(IPSS)危度及染色体异常有明显相关性。总体疗效优于现有的西医药疗法(年底美国第53届血液学年会报道-年美国FDA批准用于MDS治疗的两种去甲基化药物——阿扎胞苷和地西他滨的总体疗效：50％的患者脱离输血依赖，15％患者外周血三系正常，10％～20％CR+PR)。治疗过程中少见现有西医药常见的骨髓抑制、出血、感染等并发症，患者生活质量明显提高，生存期明显延长；而且患者花费极低(不及西医药治疗的)。[高飞,徐述,孙淑贞,胡晓梅,麻柔.麻柔教授病证结合治疗骨髓增生异常综合征浅谈[J].中国中西医结合杂志,,33(3):-.]

注意，复方黄黛片（雄黄30mg青黛mg丹参50mg太子参45mg），故换算，MDS服用复方黄黛片，每日4片，每次2片，每日2次。餐后服用。

多数文献推荐，雄黄制剂，服用总疗程3月左右。

1.青黄散研究(医院)，青黄散：雄黄0.12g、青黛0.28g研末装胶囊,每粒0.4g,每日1粒,饭后服用3月。[宋敏敏,王月,方苏,曲文闻,马俊丽,胡晓梅.胡晓梅温阳化毒治疗骨髓增生异常综合征经验[J].中国中医药信息杂志,,(8):-.]

2.复方黄黛片联合沙利度胺治疗多发性骨髓瘤研究，黄黛片5-10片，每日3次，服14天停14天，共3月。[谢玮,庞缨,叶絮,冯莹,郭锐,钟乐璇.复方黄黛片联合沙利度胺治疗难治或复发多发性骨髓瘤临床观察[J].广州医科大学学报,,(5):28-31.]

3.水飞雄黄治疗MDS，每次1g，口服，每天2次。服药3周，停1周，治疗3个疗程停药。[杨红蓉.探讨雄黄治疗骨髓增生异常综合征临床疗效[J].医药前沿,,6(27):-.]

4.综述：高氏应用雄黄3g／日治疗MDS，总有效率71.43％；刘氏应用雄黄1g／日，治疗高危MDS患者，总有效率81.82％-94.4％；郭氏使用青黄胶囊联合红参胶囊治疗MDS，总有效率76％；徐氏联合青黄散和补肾健脾中药(雄黄0.16g／日)，总有效率74.5％；刘氏等发现，雄激素、CsA、化疗等无效的患者使用青黄散(雄黄0.6-0.8g／日)仍然有效。[王月.雄黄治疗骨髓增生异常综合征(MDS)的研究概况[C].第十二届全国中西医结合血液学学术会议暨第三届中西医结合血液学高峰论坛论文集.:-.]

二、雄黄制剂的安全性问题

1.雄黄的毒性及减毒方法

但是雄黄的毒性与其剂量密切相关，实验发现低剂量组会导致肿瘤细胞自噬，而高剂量组则会直接导致人体组织细胞凋亡［陈赛娟、赵萌、陈竺.全反式维甲酸和三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病APL的进展[J].肿瘤,,21(06):-］，雄黄由于主要成分是难溶性硫化砷，在肠液中的溶解度只有4%，所以大部分的砷并没有被人体吸收，所以低剂量服用高纯度的雄黄，刚好在保证砷的应有疗效的同时，减少了其毒性。

所以可见在古老水飞技艺对于保证雄黄的安全性至关重要，所谓水飞，是一种传统的祛除药物杂质，保证药物纯度的方法，主要操作方法是将药物粉碎后，置于容器中，再加入适量清水，研磨成糊状，再加倒入更多的水同时进行搅拌，粗粒沉底后，立即倾出混悬液，接着将沉底的粗粒再研磨，如此反复操作，一直到研细为止，最后将经反复操作仍不能混悬，沉底的杂质弃去。将前后倾出的混悬液合并静置，待沉淀后，倾去上面的清水，将干燥沉淀物研磨成极细粉末。

整个水飞过程中切忌加热，古人常说“雄黄见火毒如砒霜”，这是因为As2o2遇热容易分解，变成含有剧毒的砒霜（As2o3）。

总之，水飞这种方法使得雄黄中的杂质可溶性的硫化砷As2o3和As2o5极大地减少了，也更加安全了。

2.雄黄治疗MDS副作用

雄黄治疗MDS临床毒副作用主要体现在胃脘不适等消化道症状，肝肾功能异常以及皮肤色素沉着、角化等皮肤症状，眼睑及四肢水肿、指(趾)节末端麻木等不适症状。经过对症处理后往往能够减轻。

雄黄治疗髓毒劳(MDS)具有明确的临床疗效，临床不良反应较小，患者易接受，且经济负担小，对于髓毒劳(MDS)的多种亚型具有广泛的治疗性。今后应对雄黄治疗髓毒劳(MDS)的治疗法案进行进一步规范化，进一步研究其疗效的机制，为祖国医学的发展与髓毒劳(MDS)的临床治疗提供更为安全有效的方法。

附：雄黄古代应用论述

1.《本草纲目》：“雄黄，乃治疮杀毒要药也，而入肝经气分，故肝风，肝气，惊痫，痰涎，头痛眩晕，暑疟泄痢，积聚诸病，用之有殊功；又能化血为水。而方士乃炼治服饵，神异其说，被其毒者多矣。”

2.《本草经疏》：“雄黄，《本经》味苦平，气寒有毒。《别录》加甘、大温，甄权言辛，大毒，察其功用，应是辛苦温之药，而甘寒则非也。其主寒热，鼠瘘，恶疮，疽痔，疥虫，（匿虫）疮诸证，皆湿热留滞肌肉所致，久则浸淫面生虫，此药苦辛，能燥湿杀虫，故为疮家要药。其主鼻中息肉者，口（肺）气结也；癖气者，大肠积滞也，筋骨断绝者，气血不续也。辛能散结滞，温能通行气血，辛温相合而杀虫，故能搜剔百节中大风积聚也。”

申明：本文不存在任何利益关系，患者服用相关药物请主动专科医师指导。

可以预测：中国下一个诺贝尔奖与砷制剂有关。

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本文编辑：佚名
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