肝脏血管病专栏丨根据病因分析门静脉血栓患

文章简述

门静脉血栓常见于恶性肿瘤、肝硬化和急性腹腔炎症患者。当前共识意见推荐，抗凝可能提高门静脉再通率。然而，关于静脉血栓栓塞复发率以及不同病因的门静脉血栓患者抗凝治疗应答率的差异尚不确定。ThrombosisResearch杂志于年2月发表了一篇题为《根据病因分析门静脉血栓患者的自然病史和临床结局：一项回顾性队列研究》的文章。其旨在探讨不同病因的门静脉血栓患者的自然病程及结局。

来自美国爱因斯坦医学院AnaAcuna-Villaorduna等鉴定了年至年期间诊断为门静脉血栓的患者，共例。随访时间超过一年且复查影像学的患者被纳入。获取相关数据，包括合并疾病、人口学、抗凝选择和临床结局。其中，临床结局包括血栓栓塞复发、海绵样变、门静脉血栓再通及进展、死亡。

85例患者在12±3个月后复查影像学，被纳入本项研究。其中，54例患有肝硬化（63.5%）、15例患有恶性肿瘤（17.6%）、16例患有急性腹腔炎症（18.8%）。平均年龄是55.6±13.1岁。首次诊断时，40%的患者有症状，29.4%的患者接受抗凝治疗。急性腹腔炎症患者接受抗凝治疗的比率高于恶性肿瘤和肝硬化患者（87.5%vs.33.3%vs.11.1%）。肝硬化患者门静脉血栓进展率低于急性腹腔炎症和恶性肿瘤患者（0%vs.6.3%vs.13.3%）。急性腹腔炎症患者门静脉血栓发生海绵样变性的比率高于肝硬化和恶性肿瘤患者（31.3%vs.7.4%vs.0%）。在未接受抗凝治疗的患者中，恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞复发率和门静脉血栓进展率显著高于肝硬化患者（20%vs.4.2%和20%vs.0%）。

这项研究表明，门静脉血栓的自然病程因病因而异。未接受抗凝治疗人群中，恶性肿瘤患者比肝硬化患者更易发生静脉血栓栓塞复发和门静脉血栓进展。鉴于恶性肿瘤相关门静脉血栓患者12个月内静脉血栓栓塞复发率较高，此类患者应考虑抗凝治疗。

重要研究结果分析及其临床意义

1.筛选患者的流程图

门静脉血栓可作为多种疾病的并发症，不同病因的门静脉血栓有着不同的自然病史和临床结局。虽然既往研究已经报告了门静脉血栓患者的结局，但未根据潜在病因分析门静脉血栓患者结局的差异。为此，这项研究纳入了确诊为门静脉血栓、随访时间超过1年且随访期间复查影像学的患者；根据潜在病因，分成三组，包括：肝硬化、恶性肿瘤、急性腹腔炎症患者。值得注意的是，该研究排除了肝硬化合并恶性肿瘤、原发性门静脉血栓以及骨髓增生性肿瘤患者。这可能是因为这些混杂病因会影响研究结果。

2.不同病因的门静脉血栓患者的临床特点及结局

这项研究比较了三种不同病因的门静脉血栓患者人口统计学资料、抗凝选择以及预后的差异。在年龄、BMI以及性别方面，三组人群之间无显著性差异，但急性腹腔炎症患者更年轻。

在抗凝选择方面，急性腹腔炎症患者接受抗凝治疗的比率高达87.5%，其次为恶性肿瘤患者（33.3%），而肝硬化患者接受抗凝治疗的比率最低，仅为11.1%。最近Loffredo等的荟萃分析结果提示，抗凝治疗可显著增加肝硬化门静脉血栓再通率，且未显著增加出血并发症（LoffredoL,etal.Gastroenterology;:-.）。相比之下，这项研究中仅有少数肝硬化患者选择抗凝治疗，这可能是因为研究者考虑到肝硬化患者本身存在着较高的出血风险。

在门静脉血栓结局方面，肝硬化患者门静脉血栓再通率最高（50%），其次为急性腹腔炎症患者，最后为恶性肿瘤患者；另外，肝硬化患者门静脉血栓进展率最低（0%），其次为腹腔炎症患者，最后为恶性肿瘤患者。那么为什么肝硬化患者接受抗凝治疗的比率最低却可以达到最高的门静脉血栓再通率和最低的血栓进展率呢？这可能是由于肝硬化患者有着较高的门静脉血栓自发性再通率，也就是我们最近所提出的肝硬化“一过性”门静脉血栓的概念（QiX,etal.BMCMed;16:83.）。此外，研究也发现，急性腹腔炎症患者发生门静脉海绵样变的比率最高，恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞复发率相对更高。

3.未抗凝与抗凝的门静脉血栓患者的临床结局

这项研究也根据是否接受抗凝治疗比较了三组患者之间临床结局的差异。在未接受抗凝治疗的人群中，恶性肿瘤患者门静脉血栓进展率及静脉血栓栓塞复发率均显著高于肝硬化和急性腹腔炎症患者。在接受抗凝治疗的人群中，门静脉血栓的结局在三组患者之间并无显著差异。值得一提的是，未接受抗凝治疗的肝硬化患者中，门静脉血栓再通率高达54.2%；相比之下，接受抗凝的肝硬化患者中，门静脉血栓再通率却仅为16.7%。这似乎与Loffredo等的荟萃分析结果相矛盾。然而，我们并不清楚抗凝组与未抗凝组门静脉血栓的严重程度，故尚不能妄下定论。

Choudhry（ChoudhryAJ,etal.JGastrointestSurg;20:-.）以及Kanellopoulou（KanellopoulouT,etal.ScandJInfectDis;42:-.）研究发现，急性腹腔炎症患者接受抗凝治疗后有着更高的门静脉血栓再通率以及更低的死亡率。然而，这项研究结果与上述两项研究结果并不一致，发现未抗凝组门静脉血栓再通率为50%，而抗凝组门静脉血栓再通率仅为35.7%；未抗凝组静脉血栓栓塞复发率为50%，而抗凝组静脉血栓栓塞复发率为0%；未抗凝组与抗凝组死亡率均为0%。因此，抗凝治疗在急性腹腔炎症相关门静脉血栓患者中的价值尚需进一步探讨。

此外，对于恶性肿瘤患者来说，未抗凝组门静脉血栓再通率为20%，而抗凝组门静脉血栓再通率也为20%；对于总体患者来说，未抗凝组门静脉血栓再通率为48.3%，而抗凝组门静脉血栓再通率仅为28%。这些数据似乎也说明抗凝治疗门静脉血栓未能发挥更优的疗效。

总结及展望

对于临床医生来说，门静脉血栓的抗凝治疗仍极具挑战。总体上，这项研究表明，明确门静脉血栓病因有助于判断疾病预后；另外，门静脉血栓是否应该进行抗凝治疗尚不明确，尤其是肝硬化门静脉血栓。未来前瞻性研究应进一步在不同基础疾病的患者中深入探讨抗凝治疗门静脉血栓的疗效。

本文作者

冯瑞瑞，医院消化内科，锦州医科大学研究生院。

“国际肝病-肝脏血管病”

专栏校审

祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员，AMEMedicalJournal主编，AnnalsofHepatology副主编。H-index为28，总共次引用。

往期回顾●肝脏血管病专栏丨文献精读：肝硬化门静脉血栓对肝移植后早期和长期结局的影响●肝脏血管病专栏丨肝硬化门静脉血栓患者：长期抗凝治疗是安全、有效的

（来源：《国际肝病》编辑部）

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本文编辑：佚名
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