何谓MDSMPNU

病例提供者：医院血液科实验室王琰

病例整理者：江苏医院张姝

审校：医院血液科张建富

现病史

血常规

生化检查

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T细胞亚群测定

肿瘤指标检查

细胞形态学检查

老师们的讨论

骨髓报告结果

病理报告结果

分子染色体报告结果

FISH报告结果

分子检查结果

专家组评析细胞形态学诊断组：张建富该患者男，老年患者，因乏力和白细胞总数增高就诊。体格检查没有特殊，未及浅表淋巴结肿大及肝脾肿大！因没B超和CT结果，至于是否脾脏肿大不好说，关于淋巴结及肝脾肿大问题，应以B超和或CT为准的！千万不要相信一般体格检查结果。

外周血白细胞形态：该患者WBC及PLT增高，轻度贫血。可见原始细胞，比例约占1.0%，分叶核比例明显增高，多见多分叶和颗粒减少或缺如粒细胞。可见幼红细胞，单核细胞占1.0%。根据外周血白细胞总数和细胞形态特征，可以看出，该患者外周血有红白血象，我们应毫无疑问想到MPN，但由于伴有病态造血，该患者诊断MPN不可靠，临床上只有到MDS/MPN有细胞增殖，又有病态造血。因MDS患者基本表现为病态造血和外周血细胞减少。MPN虽外周血细胞增高，一般无或少见病态造血现象。当然这仅仅是初步判断。骨髓细胞形态：骨髓有核细胞增生明显活跃。粒系：原始细胞增多，约占4.0%，多见分叶过多、颗粒减少或缺如等病态粒细胞。红系增生减低，病态造血不明显，成熟红细胞形态大致正常。巨核系增多，易见单圆核、多圆核巨核细胞，血小板大片易见。组化NAP：患者阳性率和积分明显增高。

刚才讲过，根据外周血不考虑MDS和MPN，现骨髓细胞形态和组化也不考虑MDS和或MPN，尤其是MPN中的CML，在MPN中除CML的NAP减低外，其余的亚型都是增高的，因此，可以排除CML。

那MPN中的CNL是否能排除呢？CNL患者外周血白细胞总数增高，以分叶核为主，NAP阳性率和积分明显增高，而CNL患者基本是中性粒细胞增加，几乎无病态造血（可见中毒颗粒）。WHOCNL诊断标准是：鉴于CNL患者原始细胞比例低，将CNL患者外周血原始细胞比例应小于1.0％，该为罕见。强调检测CSF3RTI突变，若无CSF3R突变，必须发现证明存在髓系克隆性增殖的细胞遗传学或分子生物学证据。存在CSF3R突变，则无需既往的诊断步骤。持续的中性粒细胞增多（大于3个月），脾大，没有明确的反应性中性粒细胞增多，无潜在浆细胞肿瘤。本患者CSF3R基因突变阴性，因此，CNL诊断不成立。

同学们看现是不是就剩下MDS/MPN综合征了？MDS/MPNWHO包括CMML、aCML、JMML，MDS/MPN-U、MDS/MPN-RS-T。aCML的中性粒细胞增多伴前体细胞增多（早幼粒、中幼粒、晚幼粒占白细胞＞10%），本患者外周血和骨髓中病态造血符合标准，但早幼粒、中幼粒和晚幼粒不大于10%，不符合此aCML的标准，严格讲NAP也不符合。CMML，根据CMML诊断标准，外周血单核细胞大于10%，和单核细胞绝对值≥1.0X/L，仅根据外周血本患者肯定不考虑此诊断。因外周血中单核细胞比例不增高。MDS/MPN-RS-T该患者虽然血小板明显增高，但骨髓中红系减少，铁染色也未见环形铁粒幼红细胞、SF3B1也阴性，JAK2突变（MPL和CARL）阴性。因此，MDS/MPN-RS-T诊断不成立。JMML根本不考虑了！

综上所述，本患者目前只能暂考虑MDS/MPN-U。

细胞形态学诊断及骨髓病理组：王蓉骨髓活检对于MPN和MDS/MPN诊断没有特异性，但各亚型也有其特点，分述如下：1.慢性粒单细胞白血病，在骨髓病理上，75%以上的病例增生都是极度活跃的，粒系增生极度到明显活跃，以早幼至晚幼阶段多见，伴有散在及成簇或片状增生的单核细胞。嗜酸细胞不增多。红系增生减低。粒系及红系细胞发育异常不去骨髓涂片清晰。巨核细胞形态多有异常，为胞体小，分页少的巨核细胞，仍可见部分形态正常的巨核细胞。约30%的病例可见轻至中度的网状纤维增多。2.aCML，骨髓增生极度活跃，粒系增生为主，细胞多分化成熟，以中幼粒及以下阶段为主，原始及早幼阶段细胞增多，原始粒细胞增多不明显，呈散在分布。红系减低或缺乏。巨核细胞可增常，也可见发育异常的巨核细胞，主要也是胞体小，少分叶或不分叶的巨核细胞。部分病例可有网状纤维增多。3.幼年型粒－单细胞白血病，骨髓增生极度活跃，粒系明显增生，各阶段可见，无明显发育异常。原幼单小于20%，成熟单核细胞增多。红系增生减低，无明显异常。巨核细胞数量常减少，显著的巨核细胞发育异常不常见。部分病例有网状纤维增多。4.MDS/MPN-U骨髓增生极度活跃，可出现任何或全部髓系细胞增生。然而至少同时有一系存在发育异常5.MDS/MPN-RS-T，骨髓可具有MDS和或MPN样改变。

细胞遗传学诊断组：郭睿

本患者染色体核型分析（常规染色体检查）未见明显异常，BCR/ABL（FISH）融合基因结果为阴性，根据此结果我细胞遗传学组无法诊断也无法排除任何一类血液系统疾病疾病，因不是所有血液系统疾病都有染色体异常，因此，该病例诊断与鉴别诊断必须依赖形态学、分子生物学和免疫分型加以明确诊断。不过从细胞遗传的角度看，约40-70%的MDS有克隆性染色体畸变，原发性MDS染色体畸变类型可分为两类：

一类和AML或骨髓增生综合症很相似，如1q三体，t(1;3)(p36;q21)，t(1;7)(q10;p10),t(2;3)(p21;q23),t(3;5)(q25;q34),t(5;12)(q33;p13),t/ins(3)(q21q26),-5,-7,+8,+9，+11，i(17q)，-18，+21，idic(X)(q13)和-Y等。另一类为单纯染色体缺失，如5q-，7q-,9q-,11q-,12p-,13q-,20q-等。上述异常中+8，-5/5q-,-7/7q-和20q-最为多见。其中t(5;12)(q33;p13)易位主要见于CMML或aCML。而MPN中染色体数目增加以+8,+9最为常见。其它常见异常有del(20)(q11q13)，1q重复，-7，del(7q)，del(11q),del(13q14)。这些染色体异常并非MPN所特有，也常见于其它血液病或实体瘤患者。

分子生物学诊断组：乔纯

该患者二代测序结果为具有ASXL1﹑U2AF1和ETV6突变，而不具有CSF3R突变。其中ASXL1编码染色质结合蛋白，其突变协同其它致癌基因促进髓性癌变，CMML中常见，约占40%-50%，在MDS和CMML中与预后不良独立相关。U2AF1与预后不良相关联。ETV6是致癌基因，编码ETS家族转录因子，参与造血及发育中血管网络的维护，与预后不良独立相关。在MDS/MPN中，包括了信号通路相关﹑表观遗传学调控﹑RNA剪接以及转录相关分子学异常。

信号通路相关的突变包括JAK2VF﹑CALR﹑MPL﹑NRAS﹑KRAS﹑PTPN11﹑CSF3R﹑CBL﹑KIT等突变。JAK2VF在CMML中突变率为5-10%，aCML中为7%，MDS/MPN-RS-T中为50-60%。CALR和MPL突变在MDS/MPN-RS-T中分别为13%和2%；NRAS突变在aCML中突变率最高，为8-35%，在CMML﹑JMML和MDS/MPN-U中也有突变，突变率为2-15%。而KRAS在aCML中突变率较低，约为2%，在CMML和JMML中也有突变，突变率约为10%。PTPN11突变在JMML中突变率最高为40%，而在CMML中仅为2%。CSF3R突变在CMML和aCML中突变率较低，低于5%和10%。CBL突变在CMML和JMML中突变率10-15%，而在aCML和MDS/MPN-U中分别为7%和2%。KIT突变在CMML中非常罕见，低于1%。

表观遗传学调控的突变包括TET2﹑ASXL1﹑DNMT3A﹑EZH2和SETBP1等。TET2突变在CMML中发生率最高，为50-60%，在MDS/MPN-RS-T﹑aCML和MDS/MPN-U中也有突变，突变率为10-25%。ASXL1突变CMML中发生率最高，为35-40%，在MDS/MPN-RS-T﹑aCML和MDS/MPN-U中也有突变，突变率为10-25%，而在JMML中仅占4%，预后不良。DNMT3A突变在MDS-RS-T中突变率较高，为17%，而在CMML中低于5%，预后不良。EZH2突变在MDS/MPN-RS-T中突变率高，为25%，而在CMML﹑aCML和MDS/MPN-U中突变率为5-15%，在JMML中未见，该基因突变提示预后不良。SETBP1突变在aCML中突变率高，为25%，而在CMML﹑aCML中突变率为5-10%。

RNA剪接异常包括SF3B1﹑U2AF1和SRSF2突变。SF3B1突变与伴环状铁粒幼红细胞明确相关，在MDS/MPN-RS-T中突变率最高，为70-80%，预后良好，在CMML中为5-10%。U2AF1突变在CMML中为5%，在MDS/MPN-U中为1%，预后不良。SRSF2突变在CMML中为50%，而在MDS/MPN-U中为2%，预后不良。

转录相关异常突变包括NPM1﹑TP53和RUNX1突变等。NMP1突变在CMML中罕见，为1-3%，预后不良，转白风险高。TP53突变在CMML中占5%，在MDS/MPN-U中为4%，预后不良。RUNX1突变在CMML中突变率高，为15%，在aCML中突变率为2-6%，在MDS/MPN-U中为14%，预后不良。

在MDS/MPN中，可以进行多基因的二代测序检测，通过对基因异常的检出，对疾病进行综合判断和预后评估。除了在MDS/MPN-RS-T中SF3B1突变为预后良好的基因，其余基因突变多为预后不良基因。

病例提供者

王琰，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，技师。年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测。现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

张姝，?女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院检验科。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。