骨髓活检在常见血液病诊断中的意义二

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全血细胞减少（pancytopenia）是一种常见的血液病表现，不是独立性疾病。因为很多血液病均可表现为全血细胞减少，即血红蛋白（Hb），白细胞（WBC），血小板（Plt）均低于正常值。根据全血细胞减少病因不同将其分为骨髓不增生性全血细胞减少和骨髓增生性全血细胞减少两大类。全血细胞减少或某一系血细胞减少一般至少有四方面的原因：

1、“土地里不长苗”，“土地”比如骨髓造血微环境，“种子”比如造血干细胞，这两方面的一方或两方出问题，造血细胞均不能正常生长，出现再生障碍性贫血，或纯红细胞性再生障碍贫血；

2、“光长苗不结果”，比如生长的造血细胞均是幼稚的，不能分化成熟，外周血是贫血的，如MDS等；

3、结的果不成熟，由于“肥料”不足，仅有少量成熟或果实不饱满，类似巨幼细胞贫血因缺叶酸或／和维生素B12，缺铁性贫血因缺铁；

4、成熟的果实被破坏了，如溶血性贫血及失血。为了寻找贫血原因，往往需要做多种血液学检查才能最后确诊，首选检查项目就是BMA和BMB，即从“根”上找原因。BMB对明确全血减少原因至关重要。

1骨髓不增生性全血细胞减少

主要是再生障碍性贫血（AA），患者呈贫血貌，外周血血红蛋白（或红细胞），白细胞及血小板明显减少，外周血网织红细胞＜1％。骨髓造血组织增生极度减低或较低下，脂肪细胞增生或不增生，骨小梁间一片荒凉，不见巨核细胞，淋巴细胞，浆细胞或肥大细胞相对增多。

2骨髓增生性全血细胞减少

骨髓三系细胞增生性全血细胞减少疾病中有的可能是由于骨髓细胞分化成熟障碍，无效造血所致，如骨髓增生异常综合征（MDS），白血病等；有的是由于血细胞成熟障碍所致，如营养性贫血，或骨髓转移瘤、骨髓肉芽肿、骨髓纤维化及骨髓硬化症等骨髓造血功能衰竭；有的则是由于血细胞破坏过多所致如：脾功能亢进，自身免疫性溶血性贫血（红细胞溶血破坏），特发性血小板减少性紫癜（ITP）（血小板被破坏）等。

红细胞疾病根据骨髓增生程度可分为骨髓红系增生性与骨髓红系不增生性两大类，根据患者外周血红细胞多少可分为红细胞增多（多血）疾病与红细胞减少（贫血）疾病两大类。

1、骨髓红系增生性疾病

骨髓红系细胞增多，外周血红细胞也增多为有效增生或有效造血，如真性红细胞增多症和其他骨髓增殖性疾病；如骨髓红系细胞增多，外周血红细胞不增多反而减少称？无效增生或无效造血。其原因主要有三种：

①红系细胞分化、成熟障碍而停留在成熟前状态，无成熟细胞向外周血释放，往往是肿瘤性的增生，此种情况为无效造血，如MDS－RA或RAS，红白血病等。

②营养缺乏：如缺铁性贫血血红蛋白合成减少（红细胞数量可不减少），又称小细胞性贫血；叶酸和／或维生素B12缺乏导致核分裂所需的合成核酸的原料（物质）缺乏，幼稚红细胞停留在分裂前状态而出现巨幼细胞性贫血。

③成熟后的红细胞破坏过多或失血，主要包括各种溶血性贫血及内、外出血。

2、骨髓红系不增生性疾病包括：

①单纯红系不增生，即纯红细胞再生障碍性贫血；

②红粒两系或红巨核两系不增生称“早期再生障碍性贫血”；

③粒、红、巨核三系不增生即为再生障碍性贫血。

上述骨髓不增生疾病或全血细胞减少性疾病做BMB是首选的检查项目，仅做BMA的诊断结果是不准确的。有关红系增生性疾病及不增生性疾病的骨髓活检组织学特点详见有关资料。

MDS是一组一系以上髓细胞系增生异常（又称病态造血）和无效造血为特征的克隆性造血干细胞疾病。

1临床与病理特征

1、RA和RARS

主要是红系细胞正色素正细胞或正色素巨幼细胞贫血，白细胞、血小板正常。病态造血限于红系：包括红系前体细胞核发芽、分叶，核间桥，核崩解，多核及巨幼样变。胞浆空泡及PAS弥漫或颗粒状阳性。有核红细胞中铁粒幼细胞＜15％为RA，＞15％为RARS，两者骨髓原始细胞均＜5％，外周血＜1％。

骨髓病理组织学：增生极度活跃，也可增生正常或低下。以红系细胞增生为主，由于石蜡切片观察红系病态造血不理想，不能观察铁粒幼颗粒，故BMB仅可排除一些疾病，而主要根据外周血和MBA分类、铁染色、PAS染色和染色体检查等诊断RA、RARS。

2、RCMD和RCMD－RS

是指骨髓两系或三系病态造血髓细胞占10％以上，原始细胞比例与RA一致，单核细胞＜1×／L，与RA一样无Auer小体。除RA的红系病态造血表现以外，中性粒细胞胞浆颗粒过少，核分叶过少（假Pelger－Huet细胞或“眼镜核细胞”），多核及巨幼样变。原始粒细胞＜5％，环形铁粒幼细胞＜15％，如＞15％应诊断RCMD－RS。

骨髓病理组织学：增生程度与RA类似，细胞成分以粒系增生更活跃，中幼以上阶段粒细胞比例增多，可见前体细胞异常定位（ALIP）现象，可见巨核细胞胞体小，分叶少，常见单个圆核巨核细胞是BMB诊断本病的最重要线索。

3、RAEB

RAEB是在RCMD的病理改变基础上骨髓原始细胞（5％～19％）和外周血原始细胞（5％～19％）进一步增多，各系病态造血的形态改变与RCMD无显着差异，只是数量更多，WHO分类将其分为RAEB1与RAEB2。

骨髓病理组织学：大部分病例增生极度活跃，少部分增生正常或较低下（10～15％），中幼以上阶段粒细胞比例增多，前体细胞异常定位（ALIP）现象和小单圆核巨核细胞比RA更常见。低增生性MDS（增生程度≤20％）应与再生障碍性贫血或低增生白血病鉴别。

4、MDS伴5q－染色体异常综合征

主要见于中老年妇女，但不是绝对的，表现为严重的难治性巨幼细胞性贫血，白细胞轻微减少，血小板正常，偶尔显着升高。外周血偶见原始细胞，＜5％，骨髓原始细胞＜5％。

骨髓病理组织学：增生极度活跃或增生正常，粒红比例常减低，巨核细胞数量正常或增多，胞体小，核分叶少，以单个圆核巨核细胞为主是其特征。红系前体细胞不同程度增生异常，常见散在分布的小淋巴细胞簇。必须做染色体检查确诊。

部分病例染色体（非特异性）异常，如单纯5q－、20q－、7q－、5号单体、7号单体、8号3体、－5、－7、＋8等。

国内尚未见大系列WHO新分类的MDS骨髓活检病理组织学研究的报告。

2MDS骨髓活检诊断要点

1、骨髓增生活跃、明显活跃或极度活跃，少数增生减低（约17％）

造血细胞可以红系细胞增生为主或粒、红细胞比例减低（多见于MDS－RA或RARS），粒、红比例正常（多见于RAEB1）或者粒、红比例增高（易见于RAEB－2型）。

2、中幼以上阶段粒系细胞比例增多，形态与分布有异常。

3、骨髓增生异常（病态造血）

①粒系细胞增生异常：粒系幼稚细胞巨幼样变（核“幼”浆“老”）、双核粒细胞、或假Pelger－Heut核异常。约40％～70％可见幼稚细胞异常定位（ALIP）现象，RAEB较RA（或RARS）多见。

②红系增生异常：幼稚红系细胞巨幼样变、核发芽、核间桥、或三核红细胞，有的可见同一阶段幼稚红系细胞成片分布（“热点”现象）。粒、红系凋亡细胞增多。

③巨核细胞胞体偏小，核分叶过少，易见不同大小的单圆核巨核细胞（约90％），有的可见淋巴样小巨核细胞（约40％，需CD41，CD61单克隆抗体免疫组化染色识别）。

4、间质变化

少数病例伴有淋巴细胞、浆细胞及含铁血黄素沉积。部分病例网状纤维增多（＋＋～＋＋＋）或有胶原纤维增生，MDS伴骨髓纤维化相当于年WHO髓系肿瘤分类中的“急性全髓增殖伴骨髓纤维化”（过去称“骨髓增生异常／骨髓纤维化综合征”、“急性骨髓纤维化”）。

5、凋亡细胞增多

凋亡细胞胞核染色质凝集呈各种形态：

①环形；

②间断环行；

③古钱币形；

④口型；

⑤内切三角形；

⑥固缩球形；

⑦核碎片形。

良性血液病骨髓中凋亡细胞十分罕见。

3病理鉴别诊断

与溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、慢性粒单细胞白血病、急性髓细胞白血病－M6型、慢性再生障碍性贫血及原发性骨髓纤维化等鉴别。根据年WHO骨髓增生异常综合征分型标准，骨髓活检不能独立诊断MDS。

ET是一种累及巨核细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，其特征是血小板持续性增多及骨髓巨核细胞增多，30岁发病，以女性多见，50～60岁为高峰。初诊时20～50％有血管栓塞或出血症状，可伴肝大（15～20％）、中度脾大（50％）及血栓形成引起的症状和体征。持续性血小板计数≥×／L，WBC＜30×／L，Hb正常或减低，骨髓巨核细胞增多、胞体大、胞浆丰富，可见含其他血细胞的共生现象（emperipolesis），无原始细胞增多及病态造血。

BMB示增生较活跃或极度活跃，偶见增生减低。粒、红系细胞及各阶段比例大致正常。巨核细胞显着增多，成群（簇）或散在分布，胞体是所有血液病骨髓巨核细胞中平均切面面积最大的，核分叶很多。以此可与其他骨髓增殖性疾病及反应性血小板增多相鉴别。嗜酸性细胞常较多，40～70％铁染色阳性，本病可有轻度网状纤维增生，除非晚期ET患者，初诊时不见胶原纤维增生，否则不支持本病。本病脾髓外造血不明显，无特征性染色体异常。不能切脾治疗，中位存活10～15年，5％转化为MDS或AML。有的先发展为骨髓纤维化，后转化为急性白血病。

病理鉴别诊断：与真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病－巨核细胞增多型、原发性骨髓纤维化－细胞期、继发性血小板增多鉴别。

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本文编辑：佚名
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