风语密码

电影《风语者》讲的是二战期间美军如何保护纳瓦霍译电员掌握的密码情报的故事，尼古拉斯凯奇和吴宇森的组合，造就了这部经典。与风语者的密码相反，影像的解读是破译的过程，并且，是要让所有人都理解的破译。

第30期病例

35岁女性，2周前因唇部疖肿挤破后出现面部皮肤及软组织感染，伴胸痛胸闷，外院胸部CT示双肺散在结节、团片影，双侧胸腔积液。血培养MRSA（+）。临床考虑MRSA感染明确，感染部位包括颜面部皮肤及肺部，于-11-23开始美平+斯沃抗感染治疗，并间断使用NSAIDs退热。1周后（-11-28）患者颜面部肿痛较前明显缓解，肺部病变较前明显好转，但仍反复发热，临床考虑存在其他感染灶可能。鉴于MRSA常可有全身多器官受累，包括肝、脾、骨骼等，遂行全身骨显像（-12-7）以除外骨髓感染。

骨显像主要异常为双肾放射性摄取弥漫异常增高，骨骼系统并无明显异常。这个结果如何解读？

首先，任何检查所要做的第一件事，就是回答临床所提出的问题。虽然骨三相检查对于骨髓炎的判断诊断效能更高（主要用于鉴别osteomyelitis,cellulitis），但是全身骨显像也有着很高的敏感性，作为screeningtest未尝不可。感染血播所致急性骨髓炎，在MDPdelayedphase上应该表现为放射性摄取增高区,如果存在infarct，应表现为减低区。此患者骨骼系统并无显著的异常表现，因此我们可以认为没有明确的骨髓受累证据。

令人诧异的是双肾的表现，这也是这个病例我们要讨论的地方。临床上常见骨显像上双肾显影淡，比如肾功能差（常伴随着软组织本底增高）、超级骨显像（软组织本底也是减低的），但是双肾显影弥漫性摄取增高并不常见。是什么原因导致的呢？肾脏作为MDP的排泌器官，本身就是显影的，但摄取增高可能是两方面原因引起的：1、肾脏本身的病变摄取MDP；2、MDP经过肾脏排泌的过程出现异常（肾小球滤过功能保留的基础上，肾小管功能为主的受损）。这个问题在之前一期淀粉样变的骨显像病例中提到过（回复“C17”快速查看），这期的任务在于如何对这一现象作出分析，给临床什么样的提示，以协助下一步诊治。

患者青年女性，临床以急性感染起病，既往体健。骨显像上除肾脏以外的软组织、肝脾摄取并无异常，那么患者合并淀粉样变（软组织本底增高）、血色病（铁沉积引起肝、脾显影）等系统性病变累及肾脏的可能性首先予以排除。淋巴瘤、白血病虽然不能%排出，但是结合病史可能性并不大。因此本例暂不考虑肾脏本身病变引起摄取增高。

那么剩下的原因就在于肾功能损伤，并且是以肾小管为主的功能损伤（急性肾小管坏死，acutetubularnecrosis,ATN），引起MDP能够顺利通过肾小球滤过，但不能通过肾小管排出，从而导致肾内放射性浓聚，并且是均匀分布于肾实质，肾盂显影不明显。结合病史，我们可以发现患者存在多种可以引起急性肾小管坏死的因素，包括抗生素、NSAIDs类药物的使用、疾病状态下入量不足引起肾前性低灌注等等。这些因素都有可能有导致ATN并致双肾放射性浓聚，具体是哪种原因，单纯从图像上并不能鉴别，而我们能做的，也就是提示临床，患者存在ATN的风险，以协助下一步的治疗。

接下来问题来了，这个患者是不是真的存在肾功能损伤呢？下图中红线表示Cr和BUN的正常高限，绿色箭头表示抗生素的使用时间。

令人吃惊的是，直到骨显像前两天，患者的Cr和BUN都是正常的，但5天后复查肾功能时，Cr、Bun都已明显升高。至此，我们基本可以确定，患者的双肾摄取的确与急性肾功能损伤有关。如果需要进一步明确，肾穿或者肾功能正常后复查骨显像都是可以选择的下一步方案。但遗憾的是，患者在检查当天以及之后4天内并未复查肾功能，我们并不确定骨显像是否可以在血清生化指标出现异常之前早期发现ATN。但在这个病例中，骨显像对发现ATN有重要意义。

回顾文献，肾脏弥漫摄取增高的原因有很多，见下表[1]。

NSAIDs类药物所致肾损伤[1]

化疗药物所致肾损伤[2]

原发性甲旁亢[2]：原发性甲旁亢时，一般我们更多见的是超级骨显像，肾影变淡，但是有时确实可以出现双肾摄取增高，原因可能是尿中钙磷过多引起钙质结晶，结合MDP引起。

放射性肾损伤引起肾脏显影[2]。左侧为焦磷酸盐骨显像，右侧为DSMA肾皮质显像。放射野位于左肾上极。

镰形细胞贫血[2]

最后，回到这个病例。虽然在骨显像报告中，我们提示了双肾的异常，但并未直接指出ATN的可能。而临床医师对核医学大多没有很深入的了解，所以临床医师看到报告后并不明白我们想传递“患者可能出现了ATN”这样的信息。相反，临床对报告的解读是“感染播散至肾脏”，而ATN直到检查结束后5天才被发现。这样的误读是我们不愿意看到的。从中我们可以反思一下，作为一个核医学工作者，一定要跟患者、跟临床医生有更好的沟通。而我们所出具的报告，就是最重要的沟通桥梁。一份报告不应该只是自己看得懂或者写的模棱两可万无一失，它的根本目的是告诉临床医师，这个结果说明了什么，有什么需要考虑，有哪些还不能明确，你们接下来可以往什么方向查。如何写好一份报告是一门艺术，需要我们用心去思考的艺术。

病例提高：医院核医学科朱文佳

作者：医院核医学科朱文佳

图文编辑：dapingzi

参考文献：

OzhanOzdoganetal.AcutekidneyinjurysecondarytoNSAIDdiagnosedon99mTcMDPbonescan.Molecularimagingandradionuclidetherapy,;22(2):66-69.

GentiliAetal.Incidentaldetectionofurinarytractabnormalitieswithskeletalscintigraphy.Radiographics;11:-.