版CSCO恶性血液病指南更新增加

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兼顾临床实用性和方案可及性，最新版CSCO恶性血液病指南干货多多！

年4月23-24日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在北京以线上线下的形式同步召开。哈尔滨血液病肿瘤研究所的贡铁军教授为大家详解了版CSCO恶性血液病指南的更新要点。“医学界血液频道”特整理版CSCO恶性血液病指南更新要点，以飨读者。

一、急性淋巴细胞白血病更新要点

分子学检查中Ⅱ级专家推荐增加RNA测序，影像学检查中Ⅰ级专家推荐增加浅表淋巴结超声和腹部超声。

表1分子学检查及影像学检查推荐

1费城染色体阴性急性淋巴细胞白血病B细胞淋巴瘤Ⅰ级专家推荐中，针对B-ALL分型患者，年龄≥40岁，年龄＜60岁的CD20阳性者在VDP/VDCLP/Hyper-CVAD方案基础上，增加了“可联合利妥昔单抗治疗”；年龄≥60岁的CD20阳性者在VDP/VP方案基础上，增加了可“联合利妥昔单抗治疗”。表2B细胞淋巴瘤及T细胞淋巴瘤专家推荐费城染色体阴性急性淋巴细胞白血病，对于高危组或MRD阳性的患者，在缓解后巩固治疗阶段，Ⅰ级专家推荐增加贝林妥欧单抗治疗后桥接异基因造血干细胞移植、贝林妥欧单抗单抗治疗后进入维持治疗。表3费城染色体阴性急性淋巴细胞白血病2费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病对于MRD阳性患者，增加贝林妥欧单抗治疗后进入维持治疗的方案，作为Ⅱ级专家推荐。

表4费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病专家推荐

3复发难治急性淋巴细胞白血病对于Ph阴性患者，Ⅱ级专家推荐增加贝林妥欧单抗和奥加伊妥珠单抗治疗；对于Ph阳性患者，Ⅱ级专家推荐增加联合免疫抗体靶向治疗。

表5复发难治急性淋巴细胞白血病专家推荐

二、成人急性髓系白血病（非APL）＜60岁部分更新要点细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级：以50%为界，将FLT3-ITD突变细分为低等位基因比和高等位基因比

预后良好组：FLT3-ITD突变，替换为：或者伴有低等位基因比（lowallelicratio）FLT3-ITD突变。

预后中等组：NPM1突变同时伴有FLT3-ITD突变，替换为：NPM1突变伴有高等位基因比（highallelicratio）FLT3-ITD突变。

预后不良组：FLT3-ITD突变，替换为：高等位基因比（highallelicratio）FLT3-ITD突变。

三、成人急性髓系白血病（非APL）≥60岁

部分更新要点

诱导缓解治疗

Fit患者，I级专家推荐增加：维奈克拉+阿扎胞苷/地西他滨/小剂量阿糖胞苷。

Unfit患者，I级专家推荐增加：维奈克拉+阿扎胞苷/地西他滨/小剂量阿糖胞苷。

Unfit者，Ⅱ级专家推荐增加：CD33+的患者：吉妥单抗6mg/m2d1，3mg/m2d8。

Frail患者，Ⅲ级专家推荐增加：维奈克拉+阿扎胞苷/地西他滨/小剂量阿糖胞苷。

四、复发难治性急性髓系白血病（非APL）更新要点吉瑞替尼（Gilteritinib）：用于伴FLT-3突变的复发难治急性髓系白血病（AML），吉瑞替尼mg/日，吉瑞替尼是一种新型、强效、高选择性、1型口服FLT3/AXL抑制剂，与Ⅱ型抑制剂的不同在于吉瑞替尼通常不受激活环中突变(例如D点突变)的影响，能够结合FLT3突变的活性构象和非活性构象。Ⅲ期临床试验中吉瑞替尼治疗复发难治AML总的完全缓解/部分外周血细胞恢复的完全缓解（CR/CRh）率率为34％，中位总生存（OS）为9.3个月，疗效明显。西达苯胺+地西他滨+CAG方案：西达本胺30mgbiwx2周；地西他滨20mg/m2d1-d5;阿糖胞苷50mg/m2q12h，WBC≥20×/L，d-d7；如WBC＜20×/L，d3-d7；阿克拉霉素10mg/m2d3-d7；G-CSFug/日皮下注射d2至中性粒细胞恢复。每28天为1个治疗周期。

五、急性早幼粒细胞白血病更新要点

病理诊断中新增变异型注释：NUP98-RARA，该变异型对维A酸敏感，对亚砷酸的敏感程度未检测。表6病理诊断

六、慢性淋巴细胞白血病更新要点

1治疗前评估Ⅰ级专家推荐中“淋巴细胞免疫分型”改为“流式细胞术淋巴细胞免疫分型”;“全身增强CT”改为“全身增强CT（颈、胸、腹、盆腔）”。Ⅱ级专家推荐中“骨髓穿刺及活检”改为“骨涂片及活检+免疫组化”;“直接Coombs试验”改为“直接抗人球试验”;“血清免疫球蛋白”改为“血清免疫球蛋白（IgG、IgA、lgM）”;“腹部超声”改为“浅表及腹部超声”;“超声心动图”改为“心电图、超声心动图。注释14:“特殊情况下检测：免疫球蛋白定量”改为“特殊情况下检测：免疫球蛋白（IgG、lgA、lgM）定量”。注释15:”超声心动图检查（拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗时）”改为“心电图、超声心动图检查（拟采用BTK抑制剂、蒽环类或蒽醌类药物治疗时）。2诊断Ⅰ级专家推荐中“小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多“改为“小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，注意观察涂抹细胞”。3治疗p53基因突变改为“TP53基因突变”。初治患者有治疗指征、无del（17p）TP53基因突变、存在严重伴随疾病（CIRS评分＞6分）的Ⅰ级专家推荐中增加“维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗”；Ⅱ级专家推荐中增加“泽布替尼、奥妥珠单抗”。初治患者有治疗指征、无del(17p)ITP53基因突变、无严重伴随疾病（CIRS评分≤6分）的Ⅰ级专家推荐中“氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗”改为“氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗，用于IGHV有突变患者”；Ⅱ级专家推荐中增加“泽布替尼，维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗”。初治患者有治疗指征、有del（17p）ITP53基因突变的Ⅰ级专家推荐中増加“泽布替尼，维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗”;Ⅱ级专家推荐中增加“奥妥珠单抗”。复发难治患者治疗分层改为按有治疗指征、有无del（17p）ITP53基因突变和是否存在严重伴随疾病（CIRS评分＞6分）分层。复发难治患者有治疗指征、无del（17p）ITPS3基因突变、存在严重伴随疾病（CIRS评分＞6分）的Ⅰ级专家推荐中増加“伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗”Ⅱ级专家推荐中增加“苯丁酸氮芥+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、大剂量甲强龙+利妥昔单抗、奥妥珠单抗、参加临床试验”;Ⅲ级专家推荐中增加“来那度胺±利妥昔单抗”。复发难治患者有治疗指征、无del（17p）ITP53基因突变、无严重伴随疾病（CIRS评分≤6分）的Ⅰ级专家推荐中增加“伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗”;Ⅱ级专家推荐中增加“氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗±伊布替尼，用于IGHV有突变、苯达莫司汀+利妥昔单抗±伊布替尼、大剂量甲强龙+利妥昔单抗、奥妥珠单抗、参加临床试验＂Ⅲ级专家推荐中增加“来那度胺±利妥昔单抗”。复发难治患者有治疗指征、有del（17p）ITP53基因突变的Ⅰ级专家推荐中增加“伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、参加临床试验”；Ⅱ级专家推荐中增加“大剂量甲强龙＋利妥昔单抗”;Ⅲ级专家推荐中增加“来那度胺±利妥昔单抗”。CLL的治疗指征中删除“淋巴细胞计数＞×/L，或存在白细胞淤滞症状”。

七、慢性髓系白血病更新要点

危险度分层中强调ELTS积分，它对患者TKI治疗结局的预测作用较好。图1危险度分层慢性髓系白血病慢性期患者一线治疗的Ⅱ级专家推荐中增加尼洛替尼和氟马替尼。表7慢性髓系白血病慢性期专家推荐专家推荐增加“TKI停药”和“妊娠”两节。

八、多发性骨髓瘤更新要点

1诊断调整证据等级：重轻链（Hevylite）。增加：尿固定电泳（1级推荐）；M蛋白定量（2级推荐）；乙型肝炎标志物及DNA（2级推荐）；弥散核磁（DWI-MRI）（3级推荐)；针对IgHV区VDJ重排的二代测序检测MRD（2级推荐）。2治疗孤立性浆细胞瘤增加：直径大于5cm，化疗及放疗；多发浆细胞瘤按照多发性骨髓瘤治疗（2A类证据）。适合移植（诱导治疗）增加：伊沙佐米+来那度胺+地塞米松（2B类证据）来那度胺+环磷酰胺+地塞米松（2A类证据）；达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松（2类证据）；达雷妥尤单抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（2类证据）。适合移植（巩固治疗）增加：与诱导治疗相似的联合化疗（2A类证据）。适合及不适合移植（维持治疗）增加：伊沙佐米（1类证据）；来那度胺+硼替佐米（2A类证据）；来那度胺+伊沙佐米（2A类证据）。不适合移植（诱导治疗）增加：硼替佐米+马法兰+地塞米松（1类证据）；沙利度胺+马法兰+地塞米松（1类证据）；卡非佐米+来那度胺+地塞米松（2A类证据）。造血干细胞移植移植增加：序贯自体-异基因造血干细胞移植，年轻、高危患者（2B类证据）。干细胞动员增加：环磷酰胶+粒细胞集落刺激因子（G-CSF）（1A类证据）；E-CHOP（2类证据）；G-CSF+普乐沙福（1B类证据）；G-CSF（2A类证据）；环磷酰胶+G-CSF+普乐沙福。复发骨髓瘤治疗选择本部分治疗方案（包括复发、复发难治部分）均为新增，上一次指南没有提供明确的治疗方案，修订指南增加具体联合方案。3支持治疗骨病：新增：地舒单抗（1类证据）；放疗（3类证据）。肾功能不全：新增：高截量透析（2类证据）。感染:新增：G-SCF；长效G-CSF（预防粒细胞减少）（2类证据）。贫血：新增：在使用达雷妥单抗之前，应对患者进行血型鉴定和抗体筛查（2类证据）。

九、原发性系统性淀粉样变性更新要点

1实验室检查增加：垂体功能；肾上腺功能（2类证据）。2骨骼检查增加：DWI-MRI（3类证据）。3影像学检查增加：心肌活检+刚果红染色；肾穿刺活检+刚果红染色（2类证据）；穿刺活检组织质谱分析（3类证据）。4血液学缓解标准增加：严格意义的完全缓解（sCR）；疾病进展（PD），修订：疾病稳定（SD）。5器官缓解和进展标准增加：器官功能进展标准:心脏、肾脏、肝脏、外周神经。6新诊断的治疗适合移植：增加：达雷妥尤单抗+硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（1A类证据）。删除：硼替佐米+美法仑+地塞米松；来那度胺+环磷酰胺+地塞米松；来那度胺+地塞米松；马法兰+地塞米松。不适合移植：增加：达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松（1A类证据）；伊沙佐米+来那度胺+地寒米松（3类证据）。删除：来那度胺+环磷酰胺+地塞米松；来那度胺+地寒米松。7干细胞移植增加：心脏移植；肾脏移植（3类证据）。删除：异基因移植。8复发治疗增加：达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松（1A类证据）；卡非佐米+地塞米松（2类证据）；伊沙佐米+来那度胺+地塞米松（2A证据）；Bcl2抑制剂venetoclax（2A类证据）；泊马度胺+地塞米松（2类证据）。

十、增加“原发性浆细胞白血病”一个章节

由于原发性浆细胞白血病免疫分型，细胞遗传学，分子遗传学，预后等与其它恶性血液病均有不同之处，新增章节从原发性浆细胞白血病治疗前评估、诊断标准、预后评估、分期、治疗等部分分别做了详细描述。

十一、华氏巨球蛋白血症

1分期和预后

表8华氏巨球蛋白血症分期与预后

2治疗一线治疗选择：添加“伴有症状性高黏滞血症、冷球蛋白血症的患者，建议先行血浆置換2~3次，后续以化疗，并避免直接应用利妥昔单抗（R）化疗。”首选方案：修改为“①BR，②伊布替尼±R或泽布替尼单药，③RCD，④VRd”。其他方案：添加“伊莎佐米+利妥昔单抗+地塞米松”。

十二、骨髓增生异常综合征

1治疗有症状血小板减少或粒细胞减少：I级专家推荐増加“临床试验”；Ⅱ级专家推荐增加“艾曲泊帕、罗米司亭”；Ⅲ级专家推荐増加“临床试验；选择合适患者进行allo-HSTb”。罗特西普：推荐用法：1.0mg/kg，每3周一次，皮下注射。小分子靶向药物：一些新数据显示了维奈克拉和IDH1/2抑制剂对患有去甲基化药物（HMA）难治性疾病的高危骨髓增生异常综合征（MDS）患者的疗效，最佳剂量及疗程仍在优化中。

十三、CD19-CART治疗B细胞恶性肿瘤

1适应症增加：“难治复发套细胞淋巴瘤”。增加：“复发难治高级别大B细胞淋巴瘤”、增加：“BTK抑制剂治疗失败的复发难治慢性淋巴细胞白血病/小B细胞淋巴瘤”，由于FDA尚未审批CAR-T应用于慢性淋巴细胞白血病，目前仅适用于临床试验治疗前评估。增加：细胞因子、铁蛋白。基线细胞因子水平有助于判断CRS和噬血细胞综合征的严重程度。2CRS分级及处理增加：注意细胞因子释放综合征（CRS）合并巨噬细跑活化综合征/噬血细胞综合征的处理。增加：对于激素及托珠单抗均难以控制的CRS，可考虑抗IL-6单抗Siltuximab、IL-1受体拮抗剂阿那白滞素或化疗，如环磷酰胺。3中枢神经毒性分级及处理增加：注意氟达拉滨所致神经系统毒性的鉴别。总结：贡铁军教授从急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病、复发难治性急性髓系白血病等17个方面主要介绍了I级、II级、III级专家推荐治疗方案，详细介绍了不同恶性血液病的病理诊断，治疗前评估，治疗，危险度分层的更新要点。总的来说，版CSCO恶性血液病指南更新要点诸多，兼顾临床实用性和方案可及性，为临床实践提供了更前沿、更及时的研究进展和诊疗依据。

本文首发：医学界血液频道

本文作者：赵梓彤

本文审核：血液肿瘤教研室

责任编辑：Amelia

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本文编辑：佚名
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