Lancet骨髓增生异常综合征

来源：医脉通

骨髓增生异常综合征是一种克隆性骨髓干细胞疾病，其特征为造血作用无效导致的血细胞减少，三分之一的患者进展为急性髓系白血病，15%的案例发生于用化学疗法或放射疗法治疗之前的癌症之后；这种综合征常见于老年人。其病理生理学包括伴随或不伴随基因突变的细胞遗传学改变，晚期通常发生基因甲基化。由血细胞减少造成的临床表现包括贫血，感染和出血。根据血液和骨髓检测进行诊断，表现为血细胞减少，骨髓细胞过多，有时伴随原始细胞过量。预后在很大程度上取决于骨髓原始细胞比例，血细胞减少的数量和程度和细胞遗传学异常。低危骨髓增生异常综合征患者的治疗，尤其是对贫血的治疗，包括生长因子，来那度胺和输血。较高危患者的治疗包括去甲基化药物，如果有可能的话可以进行异体干细胞移植。

临床表现

临床表现不明确主要是由于细胞减少症，尤其是贫血症，这是很多患者的症状，它可导致疲劳，生活质量差，潜在心血管疾病不稳定。血小板减少症通常与血小板功能异常相关，可能导致出血症状，即使是轻度血小板减少症也可能出现出血。同样地，由于频繁的嗜中性粒细胞功能缺陷，轻度嗜中性粒细胞减少症可能发生感染（尤其是革兰氏阴性杆菌，革兰氏阳性球菌和真菌）。

很多骨髓增生异常综合征患者免疫功能紊乱，包括复发多软骨炎，血管炎和血清阴性的多发性关节炎。这两种疾病几乎同时被诊断，表明病理生理学上具有相关性。

血液和骨髓检查

90%的患者发生贫血症，这是典型症状但是并不一定发生——巨红细胞和再生性贫血。诊断时大约有三分之一的患者发生嗜中性粒细胞减少症和血小板减少症，几乎所有患者都发生贫血。可以发现少数循环的原始细胞，一般不超过5%。但是，在外周血涂片中，应当计数个细胞，以确保部分依赖外周原始细胞（是否1%）的正确分类。白细胞增多和不成熟粒细胞在分类计数中比较罕见，除了慢性髓单核细胞白血病，现在分为骨髓增生异常综合征-骨髓及外骨髓增殖肿瘤，定义为血液单核细胞增多1×10?/L。

骨髓的分析对骨髓增生异常综合征的诊断很重要。骨髓通常细胞较多，一个或几个骨髓系中有发育不良的特点，通常与维生素B12或叶酸缺乏表现不同。骨髓原始细胞百分比（包括无颗粒原始细胞和成髓细胞，但是不包括前髓细胞）应当在至少个有核细胞中进行评估。铁兰染色之后计数环形铁幼粒细胞（成红细胞，其细胞核周围线粒体铁定位异常）。

通常来说，骨髓抽吸就足够了。但是，更加侵袭性的骨髓穿刺活检对于评估骨髓纤维化很重要，发生于大约15%的患者，骨髓细胞减少时也有用，可用于区分骨髓增生异常综合征和再生障碍性贫血或急性髓系白血病。在缺乏原始细胞过量的情况下也可以进行检测不成熟前体细胞的异常定位，这可能导致预后较差。在大多数患者中，骨髓抽吸足以用于包含评估疗效的随访。

鉴别诊断

通过血液和骨髓检测诊断骨髓增生异常综合征一般比较容易。其它血细胞减少的原因必须谨慎排除；这些原因包括但不局限于维生素缺乏（排除血清检测），自身免疫病，肝疾病，脾功能亢进，药物摄入，环境毒素，再生障碍性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿，恶性肿瘤的骨髓浸润，病毒性感染和罕见的可遗传性贫血。当发生中度血细胞减少症和轻微骨髓发育不良时，诊断比较困难。对于这些患者，检测骨髓细胞中的染色体异常可显示克隆疾病，因此应当在骨髓增生异常综合征早期进行。如果不存在这种异常，诊断结果应当是意义未明的先天性贫血。

细胞遗传学表现

常规细胞遗传学分析显示异常染色体组型大约发生于40%-50%的患者中。急性髓系白血病中平衡易位比较常见，而骨髓增生异常综合征的特征是部分或完全缺失或增加染色体，最常见的是5q，?7，7q，20q，17p缺失，+8；复杂细胞遗传学通常发生于骨髓原始细胞过量或治疗相关骨髓增生异常综合征患者（表2）。粉丝分裂少于20时可以使用带有特异性探针（尤其是对染色体5,7,8,17和20）的荧光原位杂交技术，使常规分析或复杂细胞遗传学更加准确地鉴定染色体。细胞遗传学分析对骨髓增生异常综合征的诊断具有重要的预后价值，在疑难病例中也可以诊断。这种病例包括无法解释的孤立性血小板减少症（20q缺失）患者，发生轻微贫血（5q缺失）的老年女性患者，中度血细胞减少（-7或+8）的年轻患者，可以证实这种疾病的克隆本质。

其它诊断检测

其它检测也有助于诊断不明确血细胞减少的罕见病例。一些健康人中存在体细胞突变（除了TET2突变），这可以用于诊断骨髓增生异常综合征。流式细胞术利用这些综合征骨髓细胞中生物标记的频繁异常表达进行检测。共识工作组确定了一些标记的组合，这些标记发生异常表明骨髓增生异常综合征的发生，但是这种方法仍需要实践经验。骨髓检查和细胞遗传学分析之后诊断仍不明确的患者通常患有中度血细胞减少症和缓慢进展疾病。这一阶段的治疗介入都无效；如果错过了骨髓增生异常综合征的早期诊断，除了一些年轻患者，其他患者的结果可能比较严重。

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