职工医疗保障知识手册年4月修订

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前言

为进一步宣传基本医疗保险政策法规，我们梳理了正在实施和近年新出台的国家、省、泰安市基本医疗保险法律法规和政策规定，编印了这本《职工医疗保障知识宣传手册》，供学习参考。

本手册内容分四部分：参保范围、缴费政策、转移接续及待遇。为便于理解，手册上很多内容进行了简化处理，同时部分内容随上级政策调整随时进行调整，具体政策解释以上级下发的正式文件为准。

因时间仓促，手册内容难免有所疏漏，欢迎批评指正。

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目录

一、参保范围..................................................................................1

二、缴费政策..................................................................................1

（一）基本医疗保险.................................................................1

（二）职工大额医疗救助..........................................................4

（三）职工长期护理保险..........................................................4

（四）职工大病保险.................................................................4

（五）离休人员医疗保障..........................................................4

（六）失业人员参保.................................................................4

（七）退休人员基本医疗保险缴费年限认定及医疗保险费补缴..5

三、转移接续..................................................................................7

四、待遇.........................................................................................7

（一）医保个人账户.................................................................7

（二）门诊慢性大病报销..........................................................8

（三）住院报销......................................................................10

（四）职工欠费人员医疗保险待遇..........................................13

（五）失业人员医疗保险待遇.................................................13

（六）离休人员医疗保障........................................................13

（八）职工生育保险...............................................................15

（九）谈判药品待遇...............................................................17

（十）职工大病特药待遇........................................................23

（十一）意外伤害待遇............................................................24

（十二）基本医疗保险不予支付的情况...................................24

新泰市职工基本医疗保险政策

一、参保范围

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等各种类型企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、灵活就业人员。

二、缴费政策（一）基本医疗保险

我市生育保险与职工基本医疗保险自年1月1日起合并实施，两项保险施行统一参保登记、统一基金征缴和管理，参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险（含机关事业单位在职职工）。因此年度我市用人单位职工基本医疗保险缴费比例为用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和。

自年1月1日起，新参加职工医疗保险的灵活就业人员，不再参加生育保险。原已经参加生育保险的灵活就业人员，实行三年过渡期，过渡期从年1月1日起至年12月31日止。过渡期内灵活就业人员可以选择不缴纳生育保险费，不享受生育保险待遇；也可以选择按在职职工标准缴纳生育保险费，按照政策规定享受生育保险待遇。过渡期满，灵活就业人员不再参加生育保险，不再享受生育保险待遇。

1、正常企业及机关事业单位由用人单位和职工双方共同缴纳。职工个人缴费部分按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴（月缴费基数不低于上年度全省在岗职工月平均工资60%、不超过%）；用人单位的单位缴纳部分，机关事业单位按缴费基数的8.2%缴纳，其他单位按9%缴纳。因年度全省在岗职工月平均工资尚未发布，所以目前仍执行年度缴费基数，即年度职工月缴费基数最低为元，最高为元，待年度全省在岗职工月平均工资发布后，多退少补，下同。

2、困难企事业单位经申请认定后，可以按本单位上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳，月缴费基数不低于上年度全省在岗职工月平均工资60%（目前为元），缴纳医疗保险费用全部由单位承担，不建立个人账户，住院待遇按医疗保险统筹规定执行，享受生育保险和门诊慢性大病补助待遇。已制定改制方案并实行的，按原方案执行。

3、灵活就业人员以不低于上年度全省在岗职工月平均工资60%、不超过%作为缴费基数，对原已经参加生育保险并在过渡期内选择继续参加生育保险的，过渡期内可按11%或6.5%的比例缴纳基本医疗保险费；未参加生育保险的或过渡期满后，可选择按10%或5.5%的比例缴纳基本医疗保险费。按6.5%或5.5%比例缴费的，不建立个人账户，住院待遇按医疗保险统筹规定执行，享受门诊慢性大病补助待遇。目前医疗保险月缴费基数可在元至元之间自主确定。

4、自年3月1日起，因受新冠病毒肺炎疫情影响，面临暂时性生产经营困难，确实无力足额缴纳职工医疗的符合条件的中小企业，可以申请延缓缴纳职工医疗保险费，缓缴期最长6个月。缓缴期间，免收滞纳金，职工可按规定享受医疗、生育保险待遇。缓缴期满后，企业应足额补缴职工医疗、生育保险费用。同时实行阶段性降费政策，详情如下：

（二）职工大额医疗救助

凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，同时参加大额医疗救助。单位每人缴纳60元/年，个人缴纳40元/年（从医疗保险个人账户中一次性扣缴，未设立个人账户的由单位代扣代缴个人部分），灵活就业人员全部由个人按年缴纳。

（三）职工长期护理保险

职工医保统筹基金每人每年30元、财政补助每人每年10元、个人缴费每人每年30元（从职工医疗保险个人账户中扣除，未建立个人账户的在年初缴纳医疗保险费时一并缴纳）。

（四）职工大病保险

按照每人每年20元标准筹集，从职工基本医疗保险统筹金中划拨。

（五）离休人员医疗保障

年统筹费为60元，由市财政拨付（部分自收自支单位自行缴纳）。

（六）失业人员参保

领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费，缴费期限与领取失业金期限一致，并与失业前参加职工医保的缴费年限累计计算。

（七）退休人员基本医疗保险缴费年限认定及医疗保险费补缴1、单位退休人员

（1）本地实行城镇职工基本医疗保险制度（年4月1日）之前已退休的参保人员（截止年4月1日前参保缴纳过医疗保险的），不受基本医疗保险最低缴费年限限制，从年4月1日起，不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

（2）本地实行城镇职工基本医疗保险制度（年4月1日）之后至年3月31日期间退休的参保人员，实际缴费年限不低于10周年的，从年4月1日起不再缴纳医保费；实际缴费年限不足10周年的，单位以上年度全市在岗职工平均工资为基数，按8%的比例一次性趸交所差年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇，趸交部分不记入个人账户。单位一次性缴纳有困难的，经申请可以上年度全市在岗职工平均工资为基数，按8%的比例往后继续缴费至最低实际缴费年限10周年，顺延缴费期间，如单位缴费正常，待遇正常享受。缴费基数每年调整一次，年度医疗顺延缴费基数和趸交基数均按年度全市月平均工资执行,因年度全市平均工资未发布，暂按年度全市月平均工资执行，待数据公布后予以重新调整。

（3）年4月1日以后按规定办理退休手续并按月领取基本养老金的，其基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男满25周年、女满20周年，且实际缴费年限不低于10周年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的,单位以上年度全市在岗职工平均工资为基数,按8%的比例一次性趸交所差年限的基本医疗保险费后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇,趸交部分不记入个人账户。年度退休医疗一次性趸交基数按年度全市月平均工资执行,因年度全市平均工资未发布，暂按年度全市月平均工资执行，待数据公布后予以重新调整。

2、灵活就业人员

累计缴费年限(含视同缴费年限)男满25周年、女满20周年,且实际缴费年限不低于10周年的,享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的,个人以上年度全市在岗职工平均工资的60%作为基数,按8%的比例一次性趸缴所差年限的基本医疗保险费后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇,趸缴部分不记入个人账户。年度灵活就业人员退休医疗一次性趸交按年度全市月平均工资的60%作为趸交基数，因年度全市平均工资未发布暂按年度全市月平均工资的60%执行（即的基数），待数据公布后予以重新调整。

3、基本医疗保险视同缴费年限的认定

按规定参保且未中断缴费的参保人员,本地实行城镇职工基本医疗保险制度前（新泰医疗保险启动时间为年4月1日）,符合国家规定的连续工龄或基本养老保险的缴费年限,视同基本医疗保险缴费年限。

三、转移接续

跨统筹地区医疗保险关系转移，由原参保地医疗保险经办机构打印《基本医疗保险参保缴费凭证》，参保人携带《基本医疗保险参保缴费凭证》和身份证到转入地医疗保险经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》并转至原参保地，原参保地收到函后将参保人员《基本医疗保险类型变更信息表》转至转入地，由转入地医疗保险经办机构将其缴费历史信息维护到系统中，办理完结。

四、待遇（一）医保个人账户1、计入比例

在职职工按缴费基数缴纳的2%部分全部划入个人账户，用人单位缴纳部分划入比例：35周岁以下的，按缴费基数的1%记入；35周岁（含）以上45周岁以下的，按缴费基数的1.5%记入;45周岁（含）以上的，按缴费基数的2%计入。退休职工个人账户划入比例：75周岁以下的，按缴费基数的5.5%计入；75周岁（含）以上的，按缴费基数的6.5%计入。

2、现行个人账户划入基数

（1）在职职工按当年缴费基数缴纳的2%部分全部划入个人账户，用人单位缴纳部分划入基数按本人年度基本医疗保险缴费基数确定。退休人员个人账户划入基数按照本人年个人账户划入基数确定。

（2）年1月1日后新参保或统筹地区外调入人员，以其新参保当月缴费基数作为其个人账户划入基数，年1月1日后领取养老金的退休人员，以其退休首次计发的月养老金按规定确定其个人账户划入基数。

（3）年度及以后年度缴费基数低于年度的，按照实际缴费基数确定其个人账户划入基数。

（二）门诊慢性大病报销1、病种范围

（1）4种甲类病种：其中恶性肿瘤（包括白血病）、组织器官移植抗排异治疗、血友病为甲类病种，暂不实行限额管理；尿毒症肾透析实行个人负担限额、医院统筹金定额支付的“双定”结算管理办法。

（2）26种乙类病种：患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，实行限额管理：

糖尿病0元,冠心病元,肺源性心脏病元,类风湿关节炎元,慢性病毒性肝炎元,脑出血（并发后遗症症）元,脑梗（并发后遗症症）元,再生障碍性贫血元,股骨头坏死元,系统性红斑狼疮元,一般精神病元,帕金森氏综合症元,结核病（活动期）元,癫痫元,甲状腺功能亢进症元,肝硬化元,脑垂体瘤元,强直性脊柱炎元,支气管哮喘元,慢性肾功不全（非透析治疗）元,慢性心功能不全元，骨髓增生异常综合征元，骨髓增殖性肿瘤（原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化）0元，原发性免疫性血小板减少症（原发性血小板减少性紫癜）0元，重症肌无力0元，甲状腺功能减退症元。

（3）严重精神障碍。具体分为以下6种：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相障碍、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

2、待遇享受

每年门诊大病费用元以上、基本医疗保险统筹基金支付限额以下部分，甲类病种在职职工、退休人员分别按85%、90%的比例报销；乙类病种分别按80%、85%的比例报销。进入大额医疗救助范围的费用按大额医疗救助的相应比例报销。

（1）同时患有甲类和乙类门诊慢性病的患者暂不实行限额管理，同时患有两种及以上乙类病种患者的限额按下列公式计算：多病种限额=基础限额+增加限额；基础限额按照就高的原则取各病种限额高值；增加限额按其余病种限额相加后的增加额计算，元以下（含元）的增加限额元，元至0元（含0元）的增加限额元，0元以上的增加限额元。

（2）严重精神障碍不设起付标准，年度统筹基金支付限额为0元。

（3）医疗年度内新纳入补助范围参保人员的限额计算标准为：全年应确定限额标准÷12个月×实际享受月数。

（三）住院报销1、本地就医（1）起付标准

社区（乡镇）定点卫生服务机构、一级、二级、医院每次住院的起付标准分别为元、元、元、元，每住一次扣一次起付线。甲类疾病（例如：恶性肿瘤、器官移植等）在本地住院一年累计最多扣元。

（2）报销比例

基本医疗保险：起付标准以上，10万元（含）以下的住院医疗费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构，在职职工及灵活就业人员统筹基金支付比例分别为90%、88%、86%，同时实行报销比例与缴费基数挂钩制度，最低缴费基数（每年统计局公布的省社平工资的60%）以上每增加20%提高1个百分点，最高不超过92%；退休人员分别按95%、93%、91%的比例支付。

大额医疗救助：每年累计（住院+门诊慢病）发生额10万元以上部分由大额医疗救助基金按比例支付。分三个档，一档：10万元—25万元（含）部分按90%比例支付；二档：25万元—35万元（含）部分按60%支付；三档：35万元以上部分，按50%比例补助，上不封顶。

2、异地就医（可


本文编辑：佚名
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