居民医保门诊慢性病申请报销程序以及鉴

来源：本站原创
时间：2019-3-7 9:39:38

居民医保门诊慢性病申请资格认定

一、受理条件

在我社区辖区正常缴纳城镇居民基本医疗保险的人员。

二、受理时间

每年7月、8月向社区提交申请材料

三、办理所需材料

1、全套病历复印件（需符合《西安市门诊慢性病审核鉴定标准相关问题的通知》对相关病种的要求）

※后附《西安市门诊慢性病审核鉴定标准相关问题的通知》相关文件，请申请慢性病的居民自行认真比对申请病种后的条件，确定病历中包含所有要求的材料并符合申请标准。

2、医院出具的当年度的诊断证明，医院红章

3、《居民医保本》复印件一份

4、户口本首页本人页复印件一份，身份证正反面复印件一份，一寸免冠照片两张

5、其他慢性病审核鉴定标准中所需相关材料

6、居民自行准备一个牛皮纸档案袋，将所有材料装入档案袋中。

7、资料准备齐全后在社区填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》和《西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请、报销提示》

居民医保门诊慢性病报销所需材料

一、受理条件

在享受慢性病补助资格时间内，并且在碑林区正常缴纳城镇居民基本医疗保险的人员。

二、办理所需材料

1、定点医疗机构门诊票据（收据联）原件以及相对应的检查化验报告单和处方，即一张处方对应一张发票，金额、名称、日期须一致。

2、定点零售药店购药，医院医师开具的处方、药店购药的明细小票、药店开具的发票（报销联）原件，一一对应。

3、《居民医保本》复印件、西安开户的银行卡正面、持卡人身份证复印件如下格式复印

4、资料准备齐全后在社区填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》和《西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请、报销提示》

注：使用医保卡支付的费用不在报销范围内。

三、办理时间

一类病种于每年1月15日之前将完整的报销材料上报社区。

二类、三类病种于每年2月底之前将完整的报销材料上报社区。

注：1、此温馨提示仅用作方便居民了解报销流程，其中准备的材料及执行标准均以上级医保经办部门出具的文件为准。

2、已认定通过，享受门诊慢性病报销的居民，在享受时间结束后，需及时携带资料到社区劳动保障工作站办理续申请手续。

附件：

西安市社会保险管理中心文件

市社保发〔〕81号

陕西省西咸新区社会保险管理中心，各区县、开发区社保经办机构，中国铁路西安局集团有限公司社会保险经办中心，各参保单位：根据《西安市人力资源和社会保障局关于调整我市城镇职工基本医疗保险门诊治疗慢性病补助有关政策的通知》（市人社发〔〕98号）和市卫计委、市人社局、市财政局、市民政局《关于印发〈西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案（暂行）〉的通知》（市卫计发〔〕号）精神，为进一步规范我市门诊慢性病资格认定管理工作，简化业务流程，提高资格认定工作效率，现将有关问题通知如下：

一、简化慢病复审认定申报程序

（一）城镇职工基本医疗保险

对以下12种病种实行两年一次复审，由参保单位医保经办人员收集参保慢病患者近两年相关检查、化验单原件（个人留存复印件）及门诊或住院病历复印件等资料，在集中复审期间（每年7、8、9月）报送至单位参保地所在医保经办机构进行复审。

甲状腺功能减退症

甲状腺功能亢进症

癫痫

紫癜性肾炎

硬皮症

视神经萎缩

骨髓增生异常综合症

系统性红斑狼疮

特发性血小板减少性紫癜

巨趾症

11.慢性活动性肝炎

12.多耐药肺结核

对12种之外的其他病种，参保慢病患者不再需要每两年申报复审，由各级医保经办机构根据实际情况采取抽查的方式进行审核管理。

（二）城镇居民基本医疗保险

对以下13种病种实行两年一次复审，由参保慢病患者提供近两年相关检查、化验单原件（个人留存复印件）及门诊或住院病历复印件等资料，在集中复审期间（每年7、8、9月）报送至参保地所在社区劳动保障工作站，由劳动保障工作站上报至参保所属医保经办机构进行复审；参加大学生医保的由所在学校统一收集资料报送至市级医保经办机构进行复审。

1.少年儿童生长激素缺乏症

2.甲状腺功能减退症

3.甲状腺功能亢进症

4.癫痫

5.紫癜性肾炎

6.硬皮症

7.视神经萎缩

8.骨髓增生异常综合症

9.系统性红斑狼疮

10.特发性血小板减少性紫癜

11.巨趾症

12.慢性活动性肝炎

13.多耐药肺结核

对13种之外的其他病种，参保慢病患者不再需要每两年申报复审，由各级医保经办机构根据实际情况采取抽查的方式进行审核管理。

二、简化相关慢性病种申报资料

（一）对于六种门诊特殊病种：门诊恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排斥药、门诊血液透析（含腹膜透析）、强直性脊柱炎和类风湿性关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗、血友病患者门诊使用凝血因子ＶⅢ等进行替代疗法治疗、慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗，在申请相对应的慢性病时，只需提供《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，近期《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病检查治疗项目审批表》（表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（表），医院诊断证明书复印件。

（二））对于五种门诊慢性病病种：少年儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、阿尔兹海默症，如患者无住院病历的，可只提供近三年三次以上门诊（抢救）病历复印件及门诊相关检查报告单、化验单原件（个人留存复印件）进行申请。

三、有关要求

各区县医疗保险经办机构及参保单位应加大宣传力度，确保参保人员了解门诊慢性病有关政策以及申报门诊慢性病资格认定经办流程，并按规定进行申报。

附件：西安市基本医疗保险门诊慢性病种范围及审核鉴定标准

西安市社会保险管理中心

年10月23日

附件：

西安市基本医疗保险门诊慢性病病种范围及审核鉴定标准

序号

门诊慢性病病种

鉴定标准

适用范围

高血压病Ⅱ期（高血压病2级及以上）

限50周岁以上人群，不同日三次以上血压监测或24小时血压监控；收缩压≥mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者；1、脑血管意外（包括腔隙性脑梗塞）或高血压脑病，

2、左心衰竭（具体表现为：心衰Ⅱ度，心功能Ⅲ级），3、肾功能衰竭，4、眼底出血，渗出或

视乳头水肿。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

糖尿病（糖尿病伴并发症）

1、有糖尿病三年以上病史，2、有慢性并发症（心、脑、肾、眼、周围神经病变等并发症既往史）的临床表现及相应慢性并发症检查资料，3、近1—2月内空腹静脉血糖及餐后静脉血糖检测结果，非同一天检测两次以上，4、糖尿病合并周围神经病变必须附肌电图、感应阈值检查报告，显示阳性。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

视神经萎缩

1、视力减退和视盘呈灰白色或苍白，2、眼底镜检查可见改变者，3、视网膜神经纤维厚度检查、眼底照相检查、光学相干断层扫描（OCT）检查、视觉诱发电位（VEP）检查、中心视野定量阈值检查、头颅或眼部CT、MRI检查有异常者。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

风湿性心脏病

1、有或不确知风湿病病史，有劳力性呼吸困难、头晕、胸痛等症状，双颧绀红，心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，肺动脉瓣第二心音亢进；主动脉瓣区收缩期吹风样杂音或舒张期反流性杂音，周围血管征阳性，2、超声心动:超声心动图检查显示中重度瓣膜病变。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

多耐药肺结核

1、具有肺结核常见临床表现（进行性消瘦，午后低热等），2、X线符合结核病改变，3、痰结

核菌检查阳性，结核菌素试验阳性并且痰药敏试验对两种或者两种以上一线抗痨药具耐药性的结核杆菌菌株。

西安市城镇职工参

保人员、西安市城镇居民参保人员

扩张性心肌病

1、有心力衰竭等心肌病的相关临床症状，2、辅助检查：X线提示心脏改变，心影常明显增大，肺淤血；心电图可见多种心电异常如心房颤动传导阻滞等各种心律失常；超声心动图提示有心脏普遍扩大、运动减弱、心功能减退（心衰Ⅱ度、心功能Ⅲ级以上）等扩张性心肌病特有改变。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

骨髓增生异常综合征

1、相关骨髓增生异常临床症状如：进行性贫血症状面色苍白、乏力、活动后心悸、气短等，2、实验室检查，包括血液学检查：一系或多系细胞减少；骨髓细胞学：有病态造血或原始细胞增多；骨髓活组织：发现ALIP现象；染色体检查等异常：发现5q-或7q-等染色体异常，3、排

除其他血液学疾病；经一般抗贫血治疗无效。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

巨趾症

1、一个或几个手指或足趾明显增大，2、病历有明确诊断。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

紫癜性肾炎

1、有四肢远端、臀部及下腹部、呈对称性分布的出血性紫癜，2、血、尿蛋白五项、免疫学检查，有血尿和蛋白尿，3、肾活检病理报告符合紫癜性肾炎的诊断。

西安市城镇职工参保人员、西安市城

镇居民参保人员

癫痫

1、提供相关病史资料，2、病历中记录有癫痫发作的临床表现，3、常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波型，棘波、尖波、慢波或棘慢波综合，4、抗癫痫药物尚在治疗。

西安市城镇职工参保人员、西安市城

镇居民参保人员

甲状腺功能亢进

有甲亢的症状和体征：心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、女性可有月经失调甚至闭经，男性可有阳痿或乳房发育等；查体：甲状腺不同程度肿大，甲状腺上、下极可及震颤，闻及血管杂音，心率增快，心率失常，脉压增大，2、辅助检查TSH↓；TT4

↑；FT4↑，3、B超检查贾状腺弥漫性肿大；化验支持甲亢：FTpmol/L,FTpmol/L，

TSH。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

甲状腺功能减退症

1、有甲状腺机能减退的临床表现；畏寒，乏力，嗜睡，记忆力减退，少汗关节痉挛，便秘，女性月经紊乱；查体:颜面和（或）眼睑水肿，唇厚舌大，常有齿痕，手脚掌皮肤呈姜黄色，毛发稀疏干燥，脉率缓慢，胫前粘液性水肿，2、化验：TSH↑FT4↓FT3↓，3、甲状腺功能

化验检查指标低于正常，支持甲减诊断。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

硬皮病

1、主要标准：掌指关节近端的硬皮变化，可累及整个肢体、面部、全身及驱干，2、次要标准：

①手指硬皮病：上述皮肤改变仅限于手指；②手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失；③双肺基底纤维化。凡是第1项主要标准或第2项次要标准可诊断，其他有助于诊断的表现：雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食管蠕动异常，皮肤病理学胶原纤维肿胀和纤维化，免疫检查ANA，抗Scl-70抗体、和着丝点抗体（ACA）阳性综合征。

西安市城镇职工参保人员

高血压病Ⅲ期

限50周岁以上人群，不同日三次以上血压或24小时血压监控；收缩压≥mmHg，舒张压≥

90mmHg，并有脑出血（有CT报告）。

西安市城镇职工参保人员

慢性活动性肝炎

1、肝炎病史≥1年，目前可有/无较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、肝区痛等，2、体征：可有/无肝脏肿大，质地中度硬度以上，可有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大，

3、实验室检查：近一/半年肝功能具有以下异常项目之一（病毒性肝炎病人②为必须满足项，且其他实验室检查项中有异常之一）者：①ALT﹥50IU／LAST﹥50IU／L；②肝炎病毒抗原检测为阳性；③HBV-DNA:阳性；④肝穿刺病理报告符合慢性活动性肝炎，4、肝外器官表现，自身免疫性肝炎需伴有关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合症等肝外器官表现及相关免疫功

能检查及化验报告。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

肝硬化失代偿期

1、有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象，2、血浆蛋白

≤35g／L，ALT＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol／L凝血酶原时间延长＞4秒以上，3项满足其中2项即可，3、B超、CT、胃镜等影像学证实食管、胃底静脉曲张。

西安市城镇职工参保人员、西安市城

镇居民参保人员

慢性肾小球肾炎

有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合症临床表现；检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋，两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计数≥个／ml；有半年以上病史及肾活检病理报告。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

肾病综合征

1、大量蛋白尿（＞3.5g／24小时尿），2、明显低蛋白血症（白蛋白＜30g／L）此两项为诊断必需；伴有明显水肿，高血脂症。

西安市城镇职工参

保人员、西安市城镇居民参保人员

强直性脊柱炎

有强直性脊柱炎病史，并具双侧2-4级X线骶髂关节炎或单侧3-4级X线骶髂关节炎,同时以下三项中任一项;1

、下腰痛、僵硬三个月以上，腰椎疼痛随活动改善，但休息不减轻，2、腰椎前屈和侧屈方向

活动受限，3、第四肋间隙测量胸廓活动度小于2.5cm。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

类风湿关节炎

1、晨僵（不少于6周），2、三个或三个以上关节肿（不少于6周），3、对称性关节肿（不少于6周），4、腕、掌指关节和近端指间关节肿（不少于6周），5、皮下结节，6、手X光片改变，7、类风湿因子阳性。具备以上标准之中4条可确诊。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

帕金森综合症（帕金森综合征）

1、发病年龄65岁以上，2、有震颤舞蹈动作或动作僵硬、缓慢等帕金森综合症的临床表现，3、医院诊断为帕金森综合症。

西安市城镇职工参

保人员、西安市城镇居民参保人员

系统性红斑狼疮

符合美国风湿病学（ARA）诊断标准，并有一个或一个以上脏器损害的中、重度病人，临床诊断为系统性红斑狼疮的，提供二年以上门诊诊断或住院治疗病史、病历、检验化验单。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常（短阵或持续性室性心动过速、心室颤动、心房颤动、Ⅱ-Ⅲ房室传导阻滞）、心肌梗塞或猝死，2、心图检查有心肌梗塞表现，3、冠状造影提示有≥50％狭窄，此项必须具备。第三项为必须具备项，其他两项符

合其中之一即可。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

慢性支气管炎合并

阻塞性肺气肿（慢性支气管炎）

1、连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状，2、有相应的X线表现:两肺纹理增粗、紊乱,或呈网状或条索状、斑点状阴影、肺透亮度增加,肺气肿显著，3、呼吸功能检查:第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(70),最大通气量减少(低于预计值的

80)。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

特发性血小板减少性紫癜

多次化验血小板小于×/L，2、骨髓检查巨核细胞正常或增多，有成熟障碍,成熟产板型巨核细胞减少，3、脾不大或轻度大；除外继发性血小板减少。

西安市城镇职工参保人员、西安市城

镇居民参保人员

肝豆状核变性

1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状，2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环，3、血清铜蓝蛋白lt;mg/L或铜氧化酶lt;0.2活力单位或血清铜水平下降(男lt;11.0umol/L，女lt;12.6umol/L，儿童lt;12.6umol/L)，4、24h尿铜＞ug，

5、肝铜含量＞ug/g(干重)。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

脑血管病恢复期

（脑血管运动功能障碍）

1、既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪（单个肢体肌力≤3级）或感觉障碍、颅神经障碍、失语等，2、颅CT检查阳性结果，3、需提供诊疗记

录为三个月以上的病历。

西安市城镇职工参保人员、西安市城

镇居民参保人员

精神疾病（精神病）

1、应有市级以上卫生系统医院住院治疗两次以上（二至三个月疗程）诊断治疗记录，2、应有市级以上卫生系统医院门诊治疗记录（需二年以上），3、出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

阿尔兹海默症

临床检查确认痴呆，相关检查量表支持；必须有2种或2种以上认知功能障碍；进行性加重的记忆力及其他智能障碍；无意识障碍，可伴精神和行为异常；排除其他可导致进行性记忆和认

知功能障碍的脑部疾病。

西安市城镇职工参保人员

慢性肾功能衰竭

1、有慢性肾脏疾病史，2、有肾脏排泄、分泌及调节机能减退，3、血PH及HCO3-降低、贫血、血小板减少，4、肾功能：血尿素氮＞20mmol/L,血肌酐＞mmol/L，肌酐清除率＜50ml/min。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

慢性肺源性心脏病

1、有慢性肺、胸疾病或肺血管病史，2、有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征，3、肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：心脏B超检查；右心室增大或肥厚，肺动脉压≥50mmHg;心电图；一是右心室肥厚；二是肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv，

4、血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

血友病

1、有家族史者符合x性联索性遗传规律，2、有关节、肌肉、深部组织出血，活动过久、用力、创伤或手术后异常出血史，3、实验室检查结果阳性，4、有明确（活动性）出血症状：如关节、肌肉、深部组织出血或实验室检查结果为Ⅷ因子活性检测＜25、Ⅸ因子活性检查＜25，

5、有严重并发症：如关节畸形、假性肿瘤等。须同时具备1、2、3、4项或1、2、3、5项。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

恶性肿瘤晚期（恶性肿瘤门诊治疗）

1、近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告，2、临床已确诊恶性肿瘤，并有相关影像学检查支持恶性肿瘤的诊断。

西安市城镇职工参保人员、西安市城

镇居民参保人员

白血病

1、临床表现有贫血、出血倾向、发热、骨痛、肝、脾淋巴结肿大等，2、末梢血涂片发现有原

幼细胞，3、骨髓相象符合白血病诊断条件，4、化验室检查幼稚细胞大于20，5、医院确诊过急性白血病。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

慢性再生障碍性贫血（再生障碍性贫血）

1、临床表现有进行性贫血，出血倾向、发热等，2、血常规呈全血细胞减少，3、白细胞低于正常值下限、血红蛋白男性＜g/L、女性＜g/L,血小板＜×/L，4、典型再障的骨髓象或骨髓活检诊断，5、一般抗贫血药物治疗无效。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

器官移植术后（各类器官移植术后）

肾脏、骨髓等异体器官移植术后需长期抗排异反应药品治疗者。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

慢性肾功能衰竭尿毒症期（尿毒症

Ⅲ期肾透析）

1、有明显慢性肾功能衰竭症状：胃肠道表现；血液系统表现；心血管系统表现；皮肤粘膜表现；肾脏形态学检查：肾脏体积缩小，2、有肾功能异常：尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊

断标准，且必须透析治疗。

西安市城镇职工参保人员、西安市城

镇居民参保人员

小儿脑瘫

1、提供相关病史资料，2、婴儿时期出现症状，表现为发育落后或各种运动障碍，3、有脑损伤神经学症状：脑损伤或脑发育缺陷为非进行性，中枢性运动障碍及姿势和运动模式异常及活动受限、发育性反射异常、肌张力异常，4、常伴随智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉障碍及其它异常，5、需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪、正常儿的一过性运动发育滞后及肌病，

6、头颅CT、MRI检查可见结构性改变。

西安市城镇居民参保人员

少年儿童生长激素缺乏症

1、相关生长激素缺乏症的临床表现：①匀称性身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常儿童生长曲线第三百分位数以下或低于两个百分位以上;②生长缓慢，年生长速度5cm，2、可乐定和聚氨酸药物激发试验结果显示GH10ug/L，3、胰岛素样生长因子（IGF-1）测定较低，4、

X线摄片或MRI蝶鞍大小和颅骨、颅缝等改变（部分患者可以无改变）。

西安市城镇居民参保人员

苯丙酮尿症

1.新生儿筛查并复查发现血Phe浓度升高或出现相关临床表现，医院医院临床明确诊断为苯丙酮尿症，2.血Phe＞umol/L（2mg/dl）,Phe/Tyr＞2.0，3.血Phe浓度、尿蝶呤谱分析及血DHPR测定等检测结果符合各类高苯丙氨酸血症；

西安市城镇居民参保人员

X连锁低磷佝偻病

有牙齿病变、下肢畸形、骨骼畸形等临床表现，2、尿液检查尿磷增多，尿中钙与镁，正常或

稍低，3、血生化检查（1）血磷低，常为0.32～0.78mmol/L（1～2.4mg/dl）；（2）常规进行影像检查及B超检查；骨X线表现为典型佝偻病及骨软化征象。