卫健委发布12个儿童血液病恶性肿瘤诊疗

　　为进一步提高儿童血液病、恶性肿瘤诊疗规范化水平，保障医疗质量与安全，按照《关于进一步扩大儿童血液病、恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》要求，国家卫健委组织国家儿童医学中心（医院）开展了儿童血液病、恶性肿瘤相关12个病种的诊疗规范制修订工作，形成了相关病种诊疗规范（年版）。

12个病种分别为：

　　

1.儿童脑胶质瘤诊疗规范（年版）　2.儿童髓母细胞瘤诊疗规范（年版）3.儿童颅咽管瘤诊疗规范（年版）4.儿童室管膜肿瘤诊疗规范（年版）5-1.儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范（年版）5-2.儿童颅外恶性生殖细胞肿瘤诊疗规范（年版）6.儿童及青少年鼻咽癌诊疗规范（年版）7.儿童甲状腺癌诊疗规范(年版)8.儿童胸膜肺母细胞瘤诊疗规范（年版）?9.儿童及青少年神经纤维瘤病诊疗规范（年版）10.儿童慢性活动性EB病毒感染诊疗规范（年版）11.儿童朗格罕细胞组织细胞增生症诊疗规范（年版）12.儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范（年版）

　　

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　　在儿童恶性肿瘤的治疗中，多以非特异性、细胞毒性化疗为主，但这些细胞毒类化疗药物均缺乏特异性，在杀伤肿瘤细胞的同时也会不同程度地损害患儿的正常组织细胞，如果不能科学规范的应用抗肿瘤药物，不仅会影响到肿瘤药物治疗效果，甚至会进一步影响患儿的生存期。因此，规范肿瘤药物在儿童恶性肿瘤治疗上的应用至关重要。

　　 　　

规范化疗药物应用

　　

　　在本次发布的12个病种中，多数集中在中枢神经系统。其中，脑胶质瘤近年来发病率较高，是儿童和青少年最常见的中区神经系统肿瘤，占所有儿童颅内肿瘤的40%~60%。大多数儿童胶质瘤表现为良性、生长缓慢的病变，世界卫生组织（WHO）分类为Ⅰ级或Ⅱ级。这些儿童低级别胶质瘤（PLGG)与成人相比有着根本区别，较少发生恶性转化，整体生存率良好。然而，相当一部分胶质瘤在短时间内发展迅速，WHO分类为Ⅲ级或Ⅳ级高级胶质瘤（HGG)，基本上无法治愈，甚至在几个月内就会死亡。

　　

　　儿童脑胶质瘤诊疗规范(年版)明确了儿童胶质瘤外科手术仍然是治疗PLGG的主要方法，术后应尽早开始化疗。在保证安全的基础上，采用最大耐受剂量的化疗以及合理的化疗疗程，应注意药物毒性。

　　

　　PLGG化疗方案可以选择：

　　

　　(1)单用卡铂方案：依据美国霍普金斯儿童中心-低级别胶质瘤方案给予卡铂mg/m2，总治疗时间为1年。

　　

　　(2)长春新碱+卡铂(VC方案):长春新碱1.5mg/m2，卡铂mg/m2。依据美国儿童肿瘤研究组-低级别胶质瘤(COG-A)治疗，总疗程建议1年；依据欧洲SIOP方案，总疗程建议18个月。

　　

　　自身免疫性溶血性贫血(AIHA)在儿童中的发病率也越来越高，国外资料显示儿童AIHA年发病率估计为(0.81~2)/10万，整个儿童期均可发病，发病率无明显种族差异。

　　

　　哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授介绍，AIHA也可继发于多种恶性肿瘤，甚至发生在恶性肿瘤诊断前。常见肿瘤类型包括霍奇金淋巴瘤、急性白血病、骨髓增生异常综合征等。

AIHA鉴别诊断流程图

　　

　　儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范(年版)明确，糖皮质激素是温抗体型AIHA的一线治疗；二线治疗主要推荐利妥昔单抗。吗替麦考酚酯、他克莫司和西罗莫司这些免疫抑制剂可用于复发、难治AIHA患者，它们的应用可能发挥“类固醇助减”作用，从而减少维持缓解所需糖皮质激素的剂量。目前，关于这些药物用于AIHA治疗的数据较少。

　　

　　另外，儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范(年版)提示，细胞毒制剂虽然可以减少自身抗体生成的细胞毒性，包括长春新碱、长春花碱和环磷酰胺，但这些药物一般具有骨髓抑制性及致突变作用，在儿童患者中应谨慎使用。

　　

儿童AIHA的治疗流程图

　　 　　

免疫治疗证据有限

　　

　　近年来，虽然免疫治疗已经广泛应用于多种成人恶性肿瘤的治疗，但尚缺乏其在儿童患者中安全性和有效性的信息。从发布的12个病种诊疗规范内容来看，外科手术、化疗放疗仍然是一线治疗手段。

　　

　　与成人肿瘤相比，儿童肿瘤中出现体细胞编码突变的情况较为少见。也就是说，这种情况很可能导致儿童肿瘤中缺乏可以被T细胞识别的新抗原。这种突变负荷的差异可能是儿童肿瘤与成人肿瘤相比免疫原性较低的根据。也正是因为如此，免疫检查点抑制剂在儿童肿瘤中的疗效远远低于成人。

　　

　　免疫学家认为，免疫疗法在儿童肿瘤应用上履步为艰，主要原因在于儿童癌症和成人癌症之间的存在明显差异，常规的免疫疗法不能直接用于儿童癌症。成人癌症组织具有许多突变特性，更易用免疫疗法靶向，但是儿童肿瘤则倾向于低基因突变，且与成人免疫系统相比，科学家们对儿童免疫系统知之甚少。

　　

　　虽然儿童免疫疗法对医疗界来说是最艰难的挑战之一，但近年来也出现了一些利好的临床研究。查询FDA网站显示，目前已经有5种免疫疗法获批用于儿童肿瘤：

Dinutuximab：靶向GD2的免疫治疗性单克隆抗体，年3月经美国FDA批准上市，用于高风险神经母细胞瘤的患儿。Pembrolizumab：PD-1免疫检查点抑制剂，年3月经美国FDA批准用于难治性经典霍奇金淋巴瘤的儿童患者。Yervoy：重组人单克隆抗体，年7月美国FDA扩大适应症，用于12岁及以上不可切除性或转移性黑色素瘤儿科患者的治疗。Kymriah：抗CD19CAR-T细胞疗法，年8月经美国FDA批准用于25岁以下的B细胞急性淋巴细胞白血病（ALL）患者。Tasigna：年3月22日，FDA批准用于治疗1岁及以上儿科患者，其中新诊断的费城染色体阳性慢性粒细胞白血病在慢性期（Ph+CML-CP）或Ph+CML-CP对先前的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗法具有耐药性或不耐受性。

　　

　　另外，正在开展的儿童免疫疗法研究进展也非常迅速。

编辑：陈雪薇

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本文编辑：佚名
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